瑞芬太尼对老年全麻患者血流动力学及血液流变学的影响观察

孙坤

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年12月-2016年3月本院全麻手术患者200例的临床资料。纳入标准：诊断明确，知情同意手术方案，自愿接受全身麻醉；年龄＞60岁；麻醉ASA分级≥Ⅱ级；心电图、肝肾功能检测均未见异常[4]。排除标准：阿片类药成瘾；吸毒史；30 d内应用长效止痛药物、抗抑郁药以及苯二氮类药者；合并充血性心力衰竭、心绞痛、神经功能损伤、听力障碍等疾病者；存在精神病史者；嗜酒者[4]。根据麻醉药使用情况将其分为观察组（使用瑞芬太尼全麻）和参照组（使用枸橼酸舒芬太尼注射液全麻），各100例。本研究已经医院伦理委员会审核批准。

1.2 麻醉方法 手术前0.5 h时，患者均常规肌肉注射咪达唑仑（生产厂家：浙江九旭药业有限公司；批准文号：国药准字H20113433）0.04 mg/kg和长托宁（生产厂家：成都力思特制药有限公司；批准文号：国药准字H20051948）0.01 mg/kg，并成功建立静脉通道。进入手术室后，观察组使用注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，生产批号：1403191）2 μg/kg+丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，生产批号：1405112）2 mg/kg+顺苯磺阿曲库铵注射液（生产厂家：THE WELLCOME FOUNDATION LTD，注册证号H20090440，生产批号：201312062）0.15 mg/kg麻醉诱导，术中麻醉维持应用丙泊酚4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）静脉泵注进行麻醉维持。参照组使用枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，生产批号：1121106），代替瑞芬太尼，麻醉诱导剂量为2 μg/kg，麻醉诱导后，维持剂量为0.1 μg/（kg·min），其他药物及使用方法与观察组相同。两组患者均接受麻醉机辅助呼吸，在手术结束前5 min停药。

1.3 观察指标 （1）镇静、镇痛效果：在麻醉诱导后10 min使用Ramsay评分法评估镇静效果，分数越高，镇静效果越差[5]；在拔管后6、12、24 h，使用VAS评分法评估镇痛效果，分数越高，痛感越剧烈[6]。（2）血流动力学指标：在进入手术室后连接心电监护仪检测生命体征，详细并准确记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导完成即刻（T1）、插管时（T2）、插管后60 min（T3）及拔管时（T4）的各检测点的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）。（3）血液流变学指标：在麻醉前、麻醉后60 min及术后48 h分别抽取动脉血5 mL，立即送往生化检测室，应用SA-6000型全自动血液流变测试仪（北京赛科希德科技股份有限公司）进行全血还原黏度、血浆还原黏度和红细胞聚集指数测定。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组男59例，女41例；年龄65～81岁，平均（68.47±3.63）岁；体重 44～85 kg， 平 均（66.31±15.76）kg； 手 术 部位：胸部手术32例，腹部手术51例，四肢手术17例。参照组男57例，女43例；年龄64～82岁，平 均（67.53±3.71） 岁； 体 重 43～84 kg， 平 均（65.32±14.91）kg；手术部位：胸部手术30例，腹部手术52例，四肢手术18例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组镇静、镇痛评分比较 麻醉诱导后10 min，观察组Ramsay评分低于参照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；拔管后6、12、24 h，观察组VAS评分均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组镇痛、镇静评分比较[分，（±s）]

表1 两组镇痛、镇静评分比较[分，（±s）]

组别 Ramsay评分 VAS评分拔管后6 h拔管后12 h 拔管后24 h观察组（n=100） 2.1±0.6 3.0±0.7 3.3±0.6 2.9±0.8参照组（n=100） 2.5±0.7 4.8±1.1 5.5±1.0 4.6±0.9 t值 4.339 13.805 18.865 14.118 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组不同时间点血流动力学指标比较 T0时，两组HR、MAP和SpO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T1时，两组HR、MAP和SpO2均低于T0，且参照组均低于观察组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。麻醉前后，观察组HR、MAP和SpO2的波动幅度均明显小于参照组，见图1～3。

表2 两组不同时间点血流动力学指标比较（±s）

表2 两组不同时间点血流动力学指标比较（±s）

*与 T0比较，P＜0.05。

T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4观察组（n=100）75±1270±11*77±12 72±1373±1094±1588±13*89±11*92±15 95±14 98±694±7*92±4*95±7*98±8参照组（n=100）76±11 63±9*81±14*70±11*77±1293±1678±14*88±13*93±11102±12*99±591±9*85±5*92±8*98±9 t值 0.614 4.925 2.169 1.174 2.561 0.456 5.234 0.587 0.538 3.796 1.280 2.631 10.932 2.822 0.000 P值 0.540 0.000 0.031 0.242 0.011 0.649 0.000 0.558 0.591 0.000 0.202 0.009 0.000 0.005 1.000组别 HR 次/min MAP mm Hg SpO2 %

图1 两组不同时间点HR波动情况

图2 两组不同时间点MAP波动情况

图3 两组不同时间点SpO2波动情况

2.4 两组不同时间点血液流变学指标比较 麻醉前，两组血液流变学各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；麻醉诱导后60 min，两组全血还原黏度、血浆还原黏度和红细胞聚集指数均低于麻醉前，且参照组均低于观察组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，两组血液流变学各指标均出现明显回升，观察组各指标基本恢复正常，见表3。麻醉前后，观察组血液流变学各指标的波动幅度均小于参照组，见图4～6。

表3 两组不同时间点血液流变学指标比较（±s）

表3 两组不同时间点血液流变学指标比较（±s）

*与麻醉前比较，P＜0.05。

全血还原黏度 mPa·s 血浆还原黏度 mPa·s 红细胞聚集指数组别 麻醉前 麻醉诱导后60 min 术后48 h 麻醉前 麻醉诱导后60 min 术后48 h 麻醉前 麻醉诱导后60 min 术后48 h观察组（n=100） 9.62±2.13 9.14±1.19* 9.73±2.21 1.41±0.11 1.24±0.22* 1.45±0.11 1.90±0.16 1.59±0.17* 1.92±0.14参照组（n=100） 9.59±2.11 8.55±1.17* 10.26±2.24 1.42±0.14 1.02±0.23* 1.67±0.13 1.91±0.15 1.32±0.19* 2.15±0.25 t值 0.100 3.535 1.684 0.562 6.912 12.919 0.456 10.590 8.027 P值 0.920 0.001 0.094 0.575 0.000 0.000 0.649 0.000 0.000

图4 两组不同时间点全血还原黏度变化

图5 两组不同时间点血浆还原黏度变化

图6 两组不同时间点红细胞聚集指数变化

3 讨论

手术作为目前临床根治性治疗最常用的方法，在临床各科广泛应用。全身麻醉作为安全、可靠的麻醉方法在临床应用较为广泛，而目前有研究证实，麻醉能够对手术患者的心率、血压、血液黏度、血小板聚集率等诸多指标产生影响，而且全身麻醉过程中能够引发神经内分泌功能改变，对于血小板活性、呼吸频率等产生重要影响[7-9]。老年患者由于身体机能衰退、多伴有慢性基础疾病，因此在老年全麻手术中，对于麻醉的安全性要求更加苛刻。目前临床可选择的全身麻醉药物种类较多，合理选择麻醉、完善麻醉方案、提高麻醉安全性是麻醉学经久不变的重要研究课题[10-12]。

阿片受体激动剂类是目前最常用的全身麻醉用药，其中代表药物包括舒芬太尼、瑞芬太尼等。舒芬太尼作为芬太尼家族的重要成员，是最早应用到全身麻醉中的阿片受体激动剂类药物之一，其显著的麻醉镇痛作用效果已经被临床广泛证实。现有研究证实，舒芬太尼镇痛强度是吗啡的80倍左右，而且用药4 min时血药浓度即可上升到峰值[13-15]。此外，由于该药体内清除快、清除率较高，因此药物作用时间通常较短（有效时间一般低于30 min），但是截至目前，其仍作为一线全麻药物在临床各科手术中广泛使用，因此，本研究中将舒芬太尼作为对比药物，旨在保障研究的临床指导价值。瑞芬太尼和舒芬太尼同属于阿片类合成药物，并且结构和舒芬太尼具有一定相似性，但是瑞芬太尼中特有的酯键，能够轻易酯酶代谢，因此，与舒芬太尼相比，瑞芬太尼血药浓度峰值时间更短，麻醉起效更迅速，而且药物动力学实验证实其半衰期不超过6 min，在体内代谢时无须受肝肾功能影响，因此，反复多次给药或者长时间连续给药并不会造成药物在体内堆积，药物安全性较高，目前已经广泛应用在全麻诱导及手术麻醉维持中。此外，国外有关研究表明，瑞芬太尼的起效和代谢速度不受年龄、性别等因素影响，且术后苏醒快，对于老年患者尤为适用[16-18]。截至目前，已有多项研究表明，手术应用瑞芬太尼麻醉能够降低应激损伤性，提高麻醉安全[19-21]。但是目前临床关于瑞芬太尼对于老年全麻患者血流动力、血流变学影响的研究却是少之又少。

在本研究中，在其他麻醉药物使用相同的情况，以相同的用药方法使用相同剂量的舒芬太尼和瑞芬太尼进行麻醉，结果显示，麻醉诱导后10 min，观察组Ramsay评分低于参照组（P＜0.05）；拔管后6、12、24 h，观察组VAS评分均低于参照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），结果说明在剂量、用法相同的情况下，瑞芬太尼的镇痛、镇静效力显著强于舒芬太尼。T1时，两组HR、MAP和SpO2均低于T0，且参照组均低于观察组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；麻醉诱导后60 min，两组全血还原黏度、血浆还原黏度和红细胞聚集指数均低于麻醉前，且参照组均低于观察组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；麻醉前后，观察组血流动力学和血液流变学指标的波动幅度均小于参照组。结果说明瑞芬太尼对于血流动力、血液流变的影响更小，药物安全性更好。

综上所述，瑞芬太尼是老年全麻手术中安全、强效的麻醉用药，与传统的舒芬太尼相比，其对于患者循环系统影响轻微，安全性更高。

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