多层螺旋CT用于胃肠道间质瘤诊断的临床研究*

李江涛 ， 靳素辉 ，刘尼军

1.陕西省核工业215医院医学影像科(咸阳 712000)，2.陕西省咸阳市第一人民医院影像科(咸阳 712000)

胃肠道间质瘤(GIST)是一种间叶性肿瘤，病发于胃肠道间质的干细胞，发病率较低，病变部位多位于胃及小肠，少数可见于网膜及腹膜后腔，具有明显的潜在恶性[1-3]。以往GIST肠被误诊为胃肠道肿瘤或胃肠道淋巴瘤而延误治疗，因此，GIST的准确诊断、鉴别对其治疗有重要意义。近年来，人们对GIST病理特征的认识和研究逐步加深，但其生物学行为依然无法预估，肿瘤良、恶性诊断的难度大，导致了手术效果不佳，术后复发率高[4-6]。多层螺旋CT在时间、空间上有较大的分辨率，应用仿真内窥镜技术(VE重建技术)对空腔类器官，如小肠、胃等的检查效果可接近内镜检查，切无创伤[7-8]。我院对25例胃肠道间质瘤住院患者术前进行多层螺旋CT检查，综合分析CT影像，以了解多层螺旋CT在GIST诊断中的临床价值。

资料与方法

1 一般资料 研究对象选自我院2014年6月至2017年6月间住院的25例胃肠道间质瘤患者，经组织病理学检查均确诊。入院时主要症状：上腹部不适，并伴有腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、胃肠功能紊乱、便血或黑便等。其中男12例，女13例；年龄23～72岁，平均(40.2±6.7)岁；病程1个月至4年，平均(1.8±0.7)年。研究已获得患者知情同意，并自愿参与检查。

2 方 法 检查前6 h禁食，检查前口服800～100 ml 20%甘露醇溶液。采用Philips Brilliance 256层iCT进行腹部平扫和增强扫描，管电压为120kV；取仰卧位于检测床，先平扫后增强扫描，对比剂采用碘海醇，以1.2 ml/kg 静脉注射300 mgI/ml碘海醇，双筒高压注射，注速为4.0 ml/s，后注射生理盐水，液体总量不超过120 ml。将动脉期和静脉期图像传至工作间MPR重建，并进行多平面重组(MPR)、容积重组(VRT)及组大密度投影(MIP)。

选择两位医师同时对CT评判影像质量，根据各项CT影像综合判断肿瘤位置、大小、形态、边缘、钙化、生长方式及与周围结构和脏器间的关系，并观察肿瘤转移、坏死囊变、病变供血情况及动静脉强化度等，并将CT诊断与病理结果进行比较。

3 诊断标准 恶性肿瘤诊断标准：肿瘤浸润性；出现近、远脏器转移。潜在恶性肿瘤标准：肠间质瘤直径>4 cm，核分裂象>5个/HPF；胃间质瘤>5.5 cm，核分裂象>5个/HPF；肿瘤内部有出血、坏死、囊变等出现；肿瘤细胞丰富、排列紧密[9]。若患者存在2项潜在标准亦可诊断为恶性肿瘤，肿瘤无以上显示者为良性。

结 果

1 CT影像表现 肿瘤直径大小为1～16 cm,平均(6.8±1.2)cm，其中直径≥5 cm者15例；大肿瘤多表现为不规则或分叶样(图B1)，小肿瘤者多表现为近圆形；25例中有16例肿瘤病变边缘清晰，9例肿瘤边缘较模糊。恶性肿瘤肿块直径一般≥5 cm，形态呈分叶或其他不规则状，密度分布不均(图A1、BI)，肿块内部有坏死、囊变、出血出现，肿块边缘模糊不清，并与周围组织或器官发生粘连(图A1、BI)。良性肿瘤肿块直径一般<5 cm,密度分布均匀，形状多呈圆形或近圆形，少见钙化，边缘清晰，周围组织、器官无或轻度压迫，且极少见浸润现象。恶性肿瘤或潜在恶性肿瘤，其CT影像多见周围组织、器官浸润，并可见肝、肺等肿瘤细胞转移及少数淋巴结转移。增强扫描可见肿瘤实部有明显的不均匀强化，坏死或囊变区无强化(图A2、B2)，动脉期强化度低于静脉期。恶性病变可见肿瘤对周围组织、器官的压迫性较大，肿瘤浸润肠道，造成肠道水肿、缺血、组织粘连等，进而引起消化道梗阻；良性病变少见消化道梗阻。CT影像可见图1、图2。

A：平扫密度不均匀，与邻近小肠关系密切。B：增强门脉期肿块明显不均匀强化，内低密度区强化不明显，邻近肠管壁不规则增厚。C：冠状位显示与小肠关系，邻近并见小结节影。术后病检：恶性间质瘤，肠系膜结节为瘤结节。

图1 女，53岁。盆腔不规则软组织肿块

A：动脉期明显不均匀强化，其内可见细小供血动脉。B：门静脉期强化程度增加，内见斑片状未强化区。C：矢状位显示肿块与胃小弯关系密切。术后病检：(胃小弯)肌层及浆膜恶性胃间质瘤。

图2 男，58岁。胃前间隙分叶状软组织肿块

2 CT诊断结果 病变部位：胃13例(52.00%)，十二指肠6例(24.00%)，胃肠道外2例(8.00%)，空回肠4例(16.00%)。病变大小：肿瘤直径≥5 cm者15例(60.00%)，<5 cm者10例(40.00%)。生长方式：粘膜下型6例(24.00%)，浆膜下型5例(20.00%)，肌壁间型12例(48.00%)，胃肠道外2例(8.00%%)。病变形态：不规则形17例(68.00%)，圆形或近圆形8例(32.00%)。经肿瘤病理学检查本组中：恶性肿瘤GIST 13例，潜在恶性肿瘤GIST 6例，良性GIST6例。而CT诊断结果中：恶性GIST 11例，潜在恶性GIST 8例，良性GIST6例，则CT诊断GIST良恶性准确率为92.00%。

讨 论

GIST常见与中老年人群，临床症状无特异性，主要表现为上腹部不适、腹痛、腹部肿块等，临床诊断往往发生误诊、漏诊[10-11]。肿瘤的位置、大小、良恶性及其与周围组织、器官的关系等均能影响患者的临床表现。较小的肿瘤(<2 cm)临床症状不明显，体查不易发觉。胃肠道腔内肿瘤患者可出现腹痛、腹胀、呕吐、便血等症状；而腔外肿瘤多见腹部包块。

胃肠道钡餐造影是GIST的常规检查方法，操作简单，费用低，X线可观察见胃肠粘膜肿块，向腔内或腔外压迫性胃肠道变形、位移等，但对于肿瘤浸润、转移及肿瘤与肠道关系的观察受限，因此，X线胃肠道钡餐造影对GIST的性质不能做到准确诊断[12]。GIST的胃肠镜检查镜下可见粘膜下肿块，可明确肿瘤大小和位置，但由于粘膜包被，组织活检难以得到肿瘤实质或病变组织，增大了定性诊断的难度。MRI具有多平面、多序列成像特点，软组织分辨率高，在GIST诊断上有显著优势，但价格昂贵，在县、市级医院普遍率不高，且呼吸运动及胃肠道蠕动在MRI检查中会出现伪影，影响GIST的诊断。

多层螺旋CT可从多角度、立体、直观的对肿瘤进行综合分析，明确肿瘤的位置、形态，清晰可见肿瘤边缘及肿瘤内部结构，全面显示其与周围组织、器官的关系，通过CT影像可准确判断肿瘤是否存在器官或淋巴结转移。此外，VRT和MIP还能显示周围血管，观察肿瘤血供情况。通过VE重建能观察腔内病变、腔道浸润和压迫情况，以上影像资料均可为GIST的诊断和良、恶性鉴别提供可靠信息。大多数GIST为恶性或潜在恶性肿瘤，发生血行转移的风险较高，淋巴转移较少见；而少数良性GIST，肿瘤转移发生率极低，因此肿瘤良、恶性的诊断对GIST治疗的有重要的指导价值。通过本研究的检查结果，我们认为良性GIST的CT特征：肿瘤体积较小(<5 cm)，圆或近圆形，无或少有坏死和组织浸润，密度分布较均匀，增强扫描改变无明显差异；恶性GIST的CT特征：肿瘤体积较大(≥5 cm)，形状不规则，边缘模糊不清，常伴有溃疡、扩张血管影，密度分布不均，瘤体内部坏死、囊变，增强扫描改变差异明显，有的可见转移。同时我们还发现，研究中有4例肿瘤边界模糊，与周围结构粘连明显的患者GIST病理结果均为恶性；肿瘤的良、恶性与是否钙化未发现明显关系，肿块临近点状钙化4例中，恶性2例(18.18%)，潜在恶性1例(12.50%)，良性1例(16.67%)，推测与入选病例少有关。

同时，在GIST 的多层螺旋CT诊断中还需注意与其他肿瘤的鉴别。胃肠道癌：发病于粘膜层，CT下可见溃疡，肿瘤周围胃壁增厚，胃周围脂肪模糊，粘膜上有“白线征”；而GIST的非肿瘤连接胃壁的结构完整。恶性胃肠道淋巴肿瘤：胃肠壁广泛增厚，多伴有淋巴结肿大；而GIST的CT影像中很少见到淋巴结肿大。由于平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤与GIST的影像特征相似度极大，单就CT而言依然存在鉴别困难的问题，临床鉴别还需采取病理检查，但该两种肿瘤在临床上极为少见，间叶源性肿瘤一般多为GIST。

总之，多层螺旋CT在GIST的临床诊断中有显著优势，对肿瘤可进行明确的定性、定位，有利于判断肿瘤危险程度，为GIST治疗方案的制定提供有效、可信的影像资料，对GIST的预后评估有重要价值。

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