360°射频去神经化辅助关节镜下清理术治疗中重度膝骨性关节病临床研究*

岳 伟，陈伯亮，郑婷丽

1.陕西省宝鸡市中医医院骨关节一科(宝鸡721001)，2.陕西省宝鸡市中医医院脊柱一科(宝鸡721001)

膝关节骨性关节病(Knee osteoarthritis，KOA)发病率属于人体关节性疾病中较常见的退行性疾病，其主要病变特征为软骨剥落和(或)骨质增生，临床表现为关节局部畸形、持续疼痛与活动受限，严重影响患者工作生活[1]。该病以中老年患者多见，女性多于男性[2]。目前对轻度KOA主要采用药物、理疗或手术清理等方式进行治疗。关节镜下清理术在关节镜辅助下清理病变组织，创伤小，手术风险低，广泛用于KOA治疗[3]。中重度KOA患者病情加重，疼痛加剧，从而加重术中应激反应，严重影响清理手术效果。关节镜下清理以及去神经化治疗为一种微创手术，能最大程度地降低开放性手术所带来的创伤，减少术后疼痛，近几年其在OA 的治疗中得到了广泛的应用，并取得了满意的效果[4]。360°射频去神经化是一种新型治疗方式，可显著缓解疼痛。因此，本研究采用360°射频去神经化辅助腹腔镜下清理术治疗中重度KOA患者，取得良好效果。

资料与方法

1 一般资料 选择2013年1月至2015年6月入院接受治疗的KOA患者78例，均符合KOA临床诊断标准[5]，且经MRI及术中关节镜下诊断确诊。按照入院编号尾号奇偶数将其均分为两组。对照组37例，男16例，女21例，年龄43～75岁，平均(57.256.23)岁，病程6～21个月，平均(13.712.85)个月。观察组41例，男19例，女22例，年龄42～73岁，平均(57.416.05)岁，病程6～22个月，平均(13.522.73)个月。两组患者性别、年龄、病程间差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：均为单侧膝关节患病者；保守治疗效果欠佳者；凝血功能正常者；无药物过敏史者。排除标准：其它原因导致的关节病变；依从性差者；不愿参与此研究者。两组一般情况无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组患者接受关节镜下膝关节清理术进行治疗。具体操作如下：患者接受全麻，仰卧位。在膝关节前做关节镜手术切口，必要时做关节镜入路切口，对髌前部位的脂肪垫做适度刨除，并在关节镜下探查清理。依据患者具体情况，剥离游离体及增生的骨赘部分，随后对关节软骨及蜕变的半月板进行修整，将其中增生充血的滑膜组织清理掉。随后，建立外上方手术入路，将髌上囊部位的增生炎性滑膜组织切除；手术中遇到髌外侧支持带紧绷的情况，需做外侧支持带松解操作。观察组患者在接受关节镜下清理术治疗的基础上，实施360°射频去神经化治疗。具体如下：第一步，进行股骨前方的去神经化即将滑车软骨缘近端5～10 cm处及股骨髁部位的滑膜组织清理掉，选择等离子射频汽化仪灼烧股骨远端前方和两侧5～10 cm处的骨膜组织。第二步，进行股骨后方和胫骨侧去神经化即建立后内、外侧手术入路，清理掉后纵膈部位的滑膜组织，股骨后髁5～10 cm处的骨膜组织则采用射频仪灼烧方式清除掉；最后一步，清理掉髌前的脂肪垫组织及髌上囊部位的滑膜组织，通过射频仪灼髌骨周围的方式对髌骨进行去神经化。患者均与术后第3 d开始，在医护人员指导下做康复训练。出院后，通过随访方式对患者康复训练实施跟踪、监督；提醒患者按时入院复查。患者术后均接受为期两年的随访。

3 观察指标 ①记录两组患者切口愈合时间；②对比两组患者术前、术毕及手术1周时血清中血管紧张素-Ⅱ(A-Ⅱ)、糖皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)及肾上腺素(E) 水平变化情况。③视觉模拟评分法(VAS)评估两组患者术前、术后1周及术后1个月疼痛改善情况；VAS评分方法采用1条长10 cm 的直线按照1 cm 分为10 等分，从左向右标明数字0 至10，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为极度疼痛。患者在线上根据疼痛感观标出能代表疼痛强度的点，测量0 到标出点的距离即为疼痛强度评分值。④采用西安大略和麦克马子特大学骨关节指数评分(WOMAC)对患者术前及术后1月、半年、1年、2年时的膝关节功能进行评估。

4 疗效评估 选择美国纽约特种外科医院膝关

节功能评分标准对患者术后疗效进行评估，满分100分：>85分=优，70～84分=良，60～69分为可，<60分=差。

结 果

1 切口愈合及疼痛评分情况 见表1。两组患者术后切口愈合所用时间差异无统计学意义(P>0.05)。术前，两组患者疼痛评分间差异无统计学意义(P>0.05)；术后，随时间延长，两组患者VAS评分均逐渐下降，且观察组患者各时间点VAS评分均明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者切口愈合时间及不同时间点VAS评分情况对比

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

2 应激反应情况 见表2。术前两组患者血清中应激反应指标A-Ⅱ、COR、E及NE水平间差异无统计学意义(P>0.05)；术毕及术后1周时，两组患者上述应激反应指标间差异均明显升高，但观察组患者各项指标值均始终明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者术前、术毕及术后1周血清应激反应指标水平对比

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

3 膝关节功能 见表3。术前两组患者WOMAC评分间差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月时，两组患者评分均有所改善，但两者间差异无统计学意义(P>0.05)；随着术后恢复时间延长，两组患者WOMAC评分均逐渐下降，且观察组各时间段评分均明显优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者不同时间段膝关节功能改善情况(分)

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05

4 疗效结果 见表4。观察组患者术后两年临床优良率为97.56%，而对照组仅为83.78%，明显低于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者术后2年临床效果对比[例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

讨 论

膝关节是人体下肢主要关节，其构成主要有胫骨平台、髌骨和其周围的关节囊、关节滑膜、半月板等。KOA属于一种以关节软骨变性、剥脱及骨赘增生为特征的慢性进行性关节类疾病，中老年患者属于高发人群。KOA早期主要症状是关节疼痛、肿胀；中期关节僵硬、活动不利，有交锁症状；后期关节边缘出现骨性肥厚增生，关节间隙内侧狭窄明显，膝关节以内翻畸形为多见，严重影响患者的生存及生活质量[6]。关节镜是一种可全面准确观察关节内部结构，且对病变组织进行处理的内窥镜。关节镜下行膝关节清理术可对出现剥脱的软骨面进行钻孔修整，对发炎增生的滑膜组织进行刨削，对退变、破裂的半月板进行修切，研磨骨赘，通过清理病变组织，改善膝关节内部环境等途径治疗KOA，缓解病情进一步恶化[7]。

KOA发病原因主要为，膝关节内软骨破损及各类炎性致痛物对滑膜、关节囊等部位神经末梢刺激所致[8]。关节镜下常规的清理病不能完全的清理掉关节内的炎性因子，无法修复退变剥脱的软骨[9]，因此对于中重度KOA治疗中无法获得较好效果。膝关节部位浅表层从股部前后方均存在皮神经，此外，髌骨上缘、髌下区及膝关节内外侧关节囊，髌前脂肪垫及韧带内外侧均有神经分布。研究发现膝关节OA 的疼痛与关节内软骨剥脱神经末梢的裸露相关[10]。疼痛是KOA患者最突出的临床症状。临床实践中患者常主诉膝关节下方剧痛。KOA患者膝关节疼痛部位滑膜中神经生长因子及疼痛递质P物质高效表达。以往研究发现，行膝关节置换术患者滑膜组织中神经生长因子表达水平高于无骨关节炎疼痛患者。因此，治疗KOA的关键在于改善膝关节功能，缓解关节疼痛。关节镜下进行多间室全方位去神经化治疗，切断支配局部长期慢性疼痛处的传入神经，阻断疼痛反射弧达到止痛目的，可有效地减少伤害性感受神经元的数量及其释放的神经肽类物质，进而缓解了膝关节疼痛，最终达到改善膝关节的功能。

本研究结果发现，两组患者手术切口愈合时间无统计学差异，表明360°射频去神经化不会影响患者伤口愈合。术后观察组患者疼痛评分及膝关节功能评分均明显低于对照组；随访两年治疗总优良率明显高于对照组。表明，360°射频去神经辅助关节清理术可通过切断支配疼痛的传入神经来阻断疼痛反射弧，从而减少神经递质分泌及神经生长因子形成，从而达到减轻患者疼痛，改善膝关节功能的效果，这与以往研究结果相一致[4]。关节镜清理术及去神经化操作均会激活体内氧化应激反应，造成机体应激反应亢进，从而对机体造成损伤；此外，膝关节疼痛也会使应激反应加重。本研究显示，观察组术毕及术后1周血清中应急反应指标反应引发机体产生血清中应激反应指标A-Ⅱ、COR、E及NE水平均明显下降，且均明显低于对照组。提示，去神经化可通过缓解疼痛而抑制体内的应激反应。

综上所述， 360°射频去神经化辅助关节镜下清理术治疗中重度KOA可有效缓解疼痛，抑制机体应激反应，改善患者膝关节功能，提高治疗效率。

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