新版《肺结核诊断标准》解读

刘小利，刘 涛

结核病是严重威胁人类健康的重要传染性疾病，世界卫生组织发布的全球结核年度报告中显示，2015年全球因结核病死亡140万例[1]。2008年，我国卫生部发布了《肺结核诊断标准》 （WS 288—2008），其对肺结核患者的及时诊断发挥了重要作用。近年来，随着医学界对肺结核认识的不断加深，包括分子生物学诊断在内的新结核病诊断技术不断出现和应用，而且儿童肺结核发病问题也日益突出[2]。为促进我国肺结核诊断水平的不断提高，2017-11-09，国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）重新修订并发布了新版《肺结核诊断标准》 （WS 288—2017）。笔者对比两版的《肺结核诊断标准》，梳理主要变化，旨在帮助一线医疗卫生人员更好地理解该诊断标准，从而规范肺结核的早期发现、诊断和治疗。

1 肺结核诊断标准适用范围

本次修订的《肺结核诊断标准》与2008年版相比，适用范围一致，均适用于肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断；适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。

2 相关概念

2.1 肺结核的定义 本次修订首先对肺结核的定义重新进行了明确，指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，即包含了肺实质上的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎；2008版并无单独对肺结核进行定义；在此之前，肺结核的定义是指发生在肺实质上的结核，与气管、支气管、胸膜等统一称为呼吸系统结核[3-5]。

2.2 结核分枝杆菌 本次修订阐述了结核分枝杆菌的定义，结核分枝杆菌简称结核杆菌，是人类结核的病原菌，其形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1～4 μm，宽 0.3～0.6 μm。2008 版未单独提出。

3 诊 断

3.1 诊断依据

3.1.1 流行病学史 新修订的版本流行病学史定义为有肺结核接触史，2008年版本的流行病学史是与具有传染性的肺结核患者密切接触，前者的范围较后者更为广泛，更加符合诊断和疫情调查的需要。

3.1.2 临床症状 两者均有对肺结核症状的描述，新修订版本增加了病变发生在胸膜的描述和儿童肺结核的临床症状。

3.1.3 临床体征 新修订的版本中新增病变累及气管和支气管的体征，增加了原发性肺结核、血行播散型肺结核和儿童肺结核的体征。

3.1.4 胸部影像学检查 新修订版本新增了儿童原发性肺结核、儿童及婴幼儿血行播散性肺结核的影像学改变，同时，将气管、支气管和胸膜的结核病变及肺毁损、胸膜结核瘤、脓胸写入了新标准。

3.1.5 实验室检查 新修订的版本中实验室检查项目在传统项目的基础上，纳入了分子生物学检查和一些新的免疫学检查，同时增加了支气管镜检查及气管、支气管结核镜下表现，与2008年版比较见表1。

3.2 诊断标准

3.2.1 诊断原则 2008年版的《肺结核诊断标准》中，肺结核的诊断原则是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学、临床表现和必要的辅助检查及鉴别诊断，做出综合分析；新修订版本是将2008年版的肺结核细菌学检查修订为病原学检查，在细菌学检查的基础上，新增分子生物学检查，强调以病原学、病理学结果作为确诊依据；同时，新增了儿童肺结核的诊断，尤其强调重视胃液的病原学检查。

3.2.2 诊断 新修订的版本与2008版比较，两版均对肺结核疑似病例、临床诊断病例和确诊病例进行了制定，补充了分子生物学检查阳性、肺组织病理学检查阳性、气管支气管结核和结核性胸膜炎的确诊病例（表2）；在儿童肺结核疑似诊断依据上，与2008年版比较，新增了γ-干扰素释放试，将结核菌素皮肤试验由2008年版制定的强阳性标准修订为阳性或强阳性标准，新增了儿童肺结核临床诊断病例的依据，即同时具备临床表现、胸部影像学检查、结核菌素皮肤试验阳性或强阳性或γ-干扰素释放试验阳性可作出临床诊断。

4 总 结

世界卫生组织2011—2015年年报显示，5年来结核病患者数量呈缓慢上升趋势[1,2,6-8]；世界卫生组织提出《遏制结核病战略》，目标是到2035年结核病的发病率要降到10/10万以下[6]，如果没有新的、革命性的技术用于结核病防控，2035年的目标就很难实现。笔者认为2017年版《肺结核诊断标准》是在长期治疗和管理的基础上予以修订，主要有以下几个特点：（1）范围更广，肺结核的定义和流行病学史所包含的范围更全面，更符合实际工作中肺结核疫情调查和防治的需要，符合肺结核患者管理的需要。（2）诊断手段更多样，明确了分子生物学和病理学检查的确诊地位。近年来，分子生物学技术发展迅速，基于基因检测的分子新技术具有简单、快捷、特异、敏感及快速等优点，可有效提高病原菌的检出率，帮助鉴别结核病和非肺结核分枝杆菌病，为肺结核的精准诊断提供了依据；新增的γ-干扰素释放试验，具有较高的灵敏度和特异性，且不受卡介苗接种及机体免疫状态的影响[9]，有助于肺结核病原学检查阴性患者的鉴别诊断，防止漏诊和误诊等；对结核菌素皮肤试验假阴性进行了阐述，更有利于合并人类免疫缺陷病毒感染等免疫异常的肺结核患者的早期判断。（3）儿童肺结核正式写入诊断标准，据资料显示，儿童肺结核的患病率和致残率逐渐增加，特别是结核性脑膜炎、重症肺结核，以及耐多药结核的数量在肺结核患儿中的比率逐年上升[10]，主要原因是儿童肺结核的临床表现和体征不典型，对儿童结核病的临床和影像学特点多数临床医师不熟悉，易延误诊断和治疗[11]；而儿童结核病可反映一个国家或地区近期结核分枝杆菌的感染现状，并可作为远期结核病疫情的预测指标[12]，将儿童肺结核写入诊断标准有利于加强一线医务人员对儿童肺结核的重视。总之，笔者认为2017年新修订的《肺结核诊断标准》为一线医务人员早期发现和诊断肺结核患者提供了有力的帮助，为降低肺结核的发病率和疫情的控制打下基础。

表1 2017年与2008年版的《肺结核诊断标准》临床诊断依据实验室检查部分比较

表2 2017年与2008年版的《肺结核诊断标准》诊断部分比较

【参考文献】

[1]World Health Organization. Global tuberculosis report 2016 [M]. Geneva: World Health Organization, 2016: 1-81.

[2]World Health Organization. Global tuberculosis report 2015 [M]. Geneva: World Health Organization, 2015: 1-30.

[3]World Health Organization. Treatment of tuberculosis：guidelines [M]. 4th edition. Geneva: WHO Press, 2010: 24.

[4]中华医学会.《临床诊疗指南·结核病分册》[M]. 北京:人民卫生出版社，2005: 16.

[5]曾正国. 现代实用结核病学[M]. 北京: 科学技术文献出版社，2003: 135-139.

[6]World Health Organization. Global tuberculosis report 2014 [M]. Geneva: World Health Organization，2014: 1-73.

[7]World Health Organization. Global tuberculosis report 2013 [M]. Geneva: World Health Organization，2013: 1-58.

[8]World Health Organization. Global tuberculosis report 2012 [M]. Geneva: World Health Organization，2012: 1-51.

[9]万东勇，黄正谷，何 静. 抗结核抗体与γ-干扰素释放试验在结核病诊断中的临床价值[J].国际检验医学杂志，2016，37（20）: 2912-2913. DOI: 10.3969/j.issn.1673-4130.2016.20.047.

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[11]余家平，黎志良. 儿童肺结核42例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2015，20（4）: 600-602. DOI: 10.3969/j.issn.1009-6663.2015.04.006.

[12]王 飞，陈 彬，张明五, 等. 浙江省儿童肺结核疫情现状分析[J]. 现代预防医学杂志，2016，43（15）:2748-2751.