床旁检测cTnI、CK-MB在老年急性心肌梗死患者中的早期诊断价值

文新强，桑春妮，岳锋雷，胡亚卓，姜 超，刘 凯，尹 周，贺 鹏，侯 茜，武文玲

随着我国人口老龄化结构的逐渐形成，老年人的健康问题备受关注，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种病情发展较快的急性冠状动脉综合征，其在老年人中的发病率和病死率均较高[1]。诊断AMI的心肌标志物有肌钙蛋白I（myocardial troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）等[2]，当心肌因缺血导致损伤时，胞浆中游离的cTnI迅速释放入血液循环，其可作为诊断早期AMI的敏感指标，2007年美国临床生化学会推荐cTnI作为诊断心肌梗死的首选指标。由于老年AMI患者临床表现不典型，易造成误诊漏诊，延误治疗，因此，老年AMI患者的早期快速诊断对指导治疗、改善患者预后具有重要意义。床边检测（point-of-care testing，POCT）作为一种放置随意、即时报告的新型检验方法在急诊科的应用越来越广泛。目前，国内外关于cTnI、CK-MB在老年AMI患者中的早期诊断价值的报道较少，本研究旨在探讨两者分别及并联联合检测在老年AMI中的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2014-09至2016-06在兵器工业521医院急诊科因胸痛或心前区不适就诊的可疑AMI患者的临床资料。根据资料筛选标准，最终纳入298例，年龄65～76岁，平均（68.12±11.09）岁，发病时间 10 min～11 h，平均（3.24±1.02） h，所有患者均未在外院就诊及治疗。收集并记录患者的性别、年龄、主诉、现病史、既往史、家族史及生活习惯等。

1.2 资料筛选标准 纳入标准：胸痛或心前区不适大于5 min，年龄≥60岁，提示AMI可能者。排除标准：胸痛起病时间超过12 h，肾功能不全，明确或高度疑诊其他非冠脉源性胸痛，在外院已明确诊断为AMI者。

1.3 AMI诊断 参照2012年第3版心肌梗死全球统一定义指南：检测到心肌损伤标志物存在进行性的上升或下降，同时伴有急性心肌缺血的证据[3]。

1.4 方法 分别在入院后0 h（即刻）、3 h、6 h在床边快速检测所有患者血清cTnI、CK-MB水平，使用AQT90 FLEXcTnI测试卡及AQT90 FLEX快速免疫分析仪（丹麦雷度米特公司）检测分析。第99百分位值为0.023 ng/ml，变异系数（coefficient of variation，CV）≤10%时的最低检测浓度为0.039 ng/ml，可检测范围是 0.010～25.000 ng/ml。

1.5 统计学处理 所有数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（百分比）的形式表示，组间比较采用Pearson χ2检验，当有单元格理论频数小于1时，采用Fisher确切概率法。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价cTnI、CK-MB及两者并联联合检测的诊断价值，将所有患者不同时间点检测的cTnI、CK-MB值输入SPSS 统计软件中，以2012年第3版心肌梗死全球统一定义指南的AMI诊断结果为金标准（AMI为阳性，非AMI为阴性），采用DeLong检验比较ROC曲线下面积（areas under curve，AUC）。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 298例急性非创伤性胸痛就诊的患者中最终确诊为AMI者92例（30.87%），非AMI者206例（69.13%），其中包括心源性非AMI 46例，肺源性胸痛68例，胃肠源性25例，主动脉夹层2例，带状疱疹5例，原因不明60例。AMI组既往冠心病史、吸烟史均显著高于非AMI组（P＜0.05），且首诊时收缩压显著低于非AMI组（P＜0.05），心电图中ST段抬高发生率显著高于非AMI组（P＜0.05），其余一般资料在两组间的比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组血清cTnI、CK-MB水平比较 AMI组血清cTnI水平，在入院后0 h、3 h、6 h均显著高于非AMI组（P＜0.05）；而AMI组血清CK-MB水平，在入院后0 h与非AMI组相比，差异无统计学意义，在入院后3 h、6 h均显著高于非AMI组（P＜0.05，表2）。

2.3 cTnI、CK-MB及两者并联联合检测的诊断价值采用ROC曲线对cTnI、CK-MB及两者并联联合检测在不同时间点对AMI患者的诊断价值进行分析显示，cTnI、CK-MB及两者并联联合检测在入院后0 h的AUC分别为0.72、0.62、0.85，入院后3 h的AUC分别为0.88、0.70、0.92，入院后6 h的AUC分别为0.93、0.85、0.97，cTnI在不同入院时间点诊断价值均显著优于CK-MB（P＜0.05），两者并联联合检测诊断价值在各个时间点均最高（P＜0.05）。进一步通过ROC曲线分析cTnI在不同入院时间点诊断AMI的最佳截断值显示，cTnI诊断AMI的最佳截断值在入院后0 h为1.48 ng/ml，灵敏度和特异度分别为53.62%、57.24%，入院后3 h为2.79 ng/ml，灵敏度和特异度分别为61.23%、68.99%，入院后6 h为3.98 ng/ml，灵敏度和特异度分别为81.70%、72.53%，见表3、图1。

（六）实现心理健康教育个性化。针对个别寄宿生出现的厌学、逃学、打架、抽烟等不良现象，我们注重及时发现疏导，由生活指导教师和班主任分别进行个别谈话，细致入微地了解学生的所思所想，找准问题的思想根源，耐心地对学生进行教育引导，避免学生因心理健康问题发现不及时、疏导不到位引发不良后果。

3 讨 论

近年来，AMI在老年人中的发病率逐年增高，老年AMI患者的比例高达67.7%，而在女性患者中，老年人已占85.6%[1]。临床研究发现，约25%的老年AMI患者早期无明显临床症状，仅约50%出现心电图的特征性改变，并且老年患者持续性胸痛少，心肌标志物水平较低[4]。许恩实等[5]于2008年对280例AMI患者的临床资料进行回顾性分析，发现老年组发病时有胸痛者占30.2%，无胸痛者高达69.8%，并且临床症状不典型[6]，主要表现为胸闷、恶心、呕吐、上腹痛、咽痛等，因此，对于老年AMI患者的早发现、早诊断和早治疗是目前急诊科医师面临的巨大挑战之一。

表1 AMI组及非AMI组急性非创伤性胸痛就诊患者一般资料的比较

表1 AMI组及非AMI组急性非创伤性胸痛就诊患者一般资料的比较

注：AMI，急性心肌梗死；BMI，身体质量指数；1 mmHg=0.133 kPa

项目 AMI组（n=92）非AMI组（n=206） t/χ2值 P值年龄（岁） 67.08±10.23 68.32±11.54－1.120 0.247性别 3.173 0.075男50（54.35） 89（43.20）女42（45.65） 117（56.80）BMI（kg/m2） 23.12± 6.87 22.25±7.13 0.870 0.112既往史糖尿病 29（31.52） 54（26.21） 0.892 0.345高血压 36（39.13） 76（36.89） 0.136 0.713冠心病 47（51.09） 65（31.55） 10.344 0.001吸烟史 39（42.39） 58（28.16） 5.871 0.015家族史糖尿病 24（26.09） 47（22.82） 0.375 0.540高血压 19（20.65） 43（20.87） 0.002 0.965冠心病 20（21.74） 38（18.45） 0.440 0.507血压收缩压（mmHg） 103.89±25.80129.05±29.60－2.689 0.041舒张压（mmHg） 78.46±16.35 80.02±15.44－0.335 0.250心率（次/min） 81.23±13.24 86.08±11.25－0.913 0.112心电图异常病理性Q波 2（ 6.52） 4（ 4.37） － 1.000 T波倒置 9（ 9.78） 22（10.68） 0.055 0.815 ST段抬高 43（46.74） 21（10.19） 50.365＜0.001 ST段压低 32（34.78） 65（31.55） 0.302 0.583左/右束支传导阻滞 3（ 3.26） 4（ 1.94） － 0.681胸痛持续时间（h） 3.26±1.02 4.90±1.13 －1.468 0.074

表2 AMI组及非AMI组患者血清cTnI、CK-MB水平的比较ng/ml）

表2 AMI组及非AMI组患者血清cTnI、CK-MB水平的比较ng/ml）

注：AMI，急性心肌梗死；cTnI，肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同工酶

指标 例数 入院后0 h 3 h 6 h cTnI AMI组 92 1.16±0.23 2.35±0.97 3.55±1.13非 AMI组 206 0.10±0.07 0.25±0.09 0.27±0.08 t值 3.293 3.910 4.302 P值 0.025 0.019 0.011 CK-MB AMI组 92 2.58±1.01 5.68±1.54 13.60±2.57非 AMI组 206 1.96±0.94 2.90±0.96 3.20±0.97 t值 1.365 2.788 3.643 P值 0.086 0.031 0.024

表3 cTnI、CK-MB及两者联合检测在AMI患者中的诊断价值

心电图检查是临床诊断AMI重要方法之一[7]，但部分老年AMI患者早期并未出现特征性的ST段改变，故探索AMI早期诊断的指标有重要价值。当心肌细胞受损时，其细胞膜的完整性和通透性遭到破坏，细胞内的化学物质释放至外周血液循环中而被检测出来，即为心肌损伤标志物，目前临床常采用的有cTnI、CK-MB、MYO、C-反应蛋白（C-reactin protein，CRP）、心型脂肪酸结合蛋白、肌钙蛋白和肽素等[8-10]。cTnI是横纹肌收缩的一种调节蛋白，存在于心肌细胞胞浆中，大部分在肌纤维中与收缩蛋白呈结合状态，当心肌缺血出现损伤时，心肌细胞中cTnI与CK-MB同步释放，肌纤维中cTnI缓慢逸出，在患者发病后1 h内即可测得，随着心肌肌丝缓慢而持续的降解，cTnI不断释放进入血液，cTnI水平升高的持续时间为4～10 d，有很长的诊断窗口期，因此其灵敏度和特异度均较高[11]。CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，当心肌受损后，CK-MB释放入血，4～6 h开始升高，24 h达高峰，持续2～3 d[12]，由于横纹肌内也有CK-MB的来源，如横纹肌损伤时也可升高，故在排除骨骼肌损伤因素后，CK-MB对心肌细胞病变的诊断具有一定特异性，但因其非心脏特异性表现，故在诊断AMI时受到限制。

图1 cTnI、CK-MB及两者联合检测在急性心肌梗死患者诊断中的受试者工作特征曲线

评估AMI的相关生物标志物均可通过中心实验室进行检测，但由于耗时较长且检测时间和地点相对固定，加之急诊患者多、病情重且流动性大，中心检测并不能完全满足急诊的诊疗需求，POCT因具有轻便的设备、简单的操作、即时快速地提供准确报告的优势而越来越凸显出其价值。叶子等[13]比较了中心实验室和POCT中cTnI对AMI的早期诊断价值，发现两者诊断性能相近。Cllinson等[14]报道，POCT-cTnI不需联合其他心肌损伤标志物就可在90 min内实现对胸痛患者AMI的诊断评估，证实POCT不仅方便操作，且诊断价值高。本研究对65岁及以上老年可疑AMI患者进行POCT心肌标记物检测，评价cTnI、CK-MB对AMI的早期诊断价值，发现AMI组血清cTnI水平在入院后0 h、3 h、6 h，以及CK-MB水平在入院后3 h、6 h均显著高于非AMI组。ROC曲线结果显示，在入院后不同时间点，cTnI诊断价值均显著优于CK-MB，而两者并联联合检测诊断价值均最高，提示POCT全血cTnI早期诊断价值高于CK-MB，尤其是在入院后3 h，随着时间的推移，两者并联联合检测可提高诊断价值。本研究进一步通过ROC曲线分析cTnI在入院后不同时间点诊断AMI的最佳截断值，发现cTnI诊断AMI的最佳截断值在入院后0 h为1.48 ng/ml，灵敏度和特异度分别为53.62%、57.24%，在入院后3 h为2.79 ng/ml，灵敏度和特异度分别为61.23%、68.99%，在入院后6 h为3.98 ng/ml，灵敏度和特异度分别为81.70%、72.53%。Harrison等[15]报道AMI发生后的12～48 h对患者血样进行检测分析，发现CK-MB对AMI的临床灵敏性与特异性分别为96.80%和89.60%，结合cTnI可提高临床诊断AMI的准确性，本研究中灵敏性与特异性均低于其报道，可能的原因在于本研究评价的是早期诊断价值，检测时间早于该研究有关。

总之，本研究发现POCT具有快速诊断老年AMI的优势，特别是全血cTnI早期诊断价值高于CK-MB，可为临床治疗抢得先机并能检测出微小的心肌损伤，具有较高灵敏性和特异性，本研究得出的cTnI诊断截断值可供临床参考，其准确性还需扩大样本进一步研究。由于POCT在临床诊断过程中，依靠单一指标诊断AMI可能存在漏诊，随时间的推移床旁并联联合检测cTnI、CK-MB可提高诊断价值，从而为提高患者临床疗效甚至挽救其生命提供条件，值得推广。

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