老年人多重用药问题思考及老年人用药策略建议

刘俊含，施红，奚桓

(北京医院 国家老年医学中心老年医学部，北京 100730)

2010年我国第六次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口占13.26%，其中65岁及以上人口占8.87%。预计到2020年老年人口数量将达到2.5 亿，占人口总数的17%[1]。这表明我国已进入老龄化社会，且老龄人口比例显示出上升趋势。老年患者普遍存在多种疾病共存及其带来的多重用药问题。

1 老年患者共病、多重用药和药物不良反应的概念及现状

调查表明，我国60岁以上老年居民中，至少患有1种慢性病的占74.8%，且普遍存在多种慢性病共存现象[2]。老年医学面临的最大挑战之一是对老年共病的最佳管理[3-5]。多病共存的特点决定了多数情况下必须同时使用多种药物，多重用药问题已成为老年人群中普遍存在的问题。多重用药的定义尚未完全统一，一般认为同时使用≥5种药物，或给予了超过临床实际需要的药物被视为多重用药[6-7]。随多重用药而来的，除了医疗费用的直线上升，还有药物不良反应。老年人服用2种药物不良反应发生率为6%，服用5 种药物不良反应发生率达50%，服用≥8种药时100%发生药物不良反应[8]。增龄导致机体内环境改变,肝肾功能下降,影响药物在体内的药动学和药效学特征,造成药物在体内蓄积,导致药物不良反应的发生率增高[9]。

2 老年患者多重用药及不合理用药原因

首先，老年人因为同时患有多个系统、多个器官的疾病，因此在就医过程中存在着多科就诊的问题。除了多科挂号、重复就诊给老年人增加了负担，多专科医师在缺乏沟通、缺乏对老年人特点的全面了解以及只关注患者在自己专科方面疾病的情况下，制定的用药方案很可能不够全面，引发多重用药的问题。第二，老年人用药来源较多，除了来医院就诊开药，还可能在各种渠道购买药品和保健品，受药店售货员不专业的引导选购不适合自己或与自己现服用药物冲突的商品[10]。第三，老年人受文化程度及感官功能的制约，不能准确理解药袋上用药指示而服错药物，发生药物不良反应不能及时察觉及表达[10]。需要服用多种药物还会影响正确用药的依从性，发生重复服用、漏服等错误。第四,目前的医疗体系和诊疗过程中,缺乏针对老年人合理用药的评价指标，国家药品政策法规有待完善。由于西方国家及中国台湾地区进入老龄化社会比中国大陆地区早，有些标准的制定可以吸取他们的经验。美国老年医学会于1991 年制定了Beers标准,以后分别于1997年、2003年及2012年作了修订[9]。2012 年版[11]包括53条具体细则,分为3个类别；2012 版Beers标准不再使用严重程度来评价用药的不适当性,而是列出了每种潜在不适当用药的证据水平分级和推荐等级,为Beers标准的临床应用提供了更可靠的循证医学证据。除了Beers标准之外，还有欧洲制定的老年人潜在不合理处方筛查(STOPP)标准[12]、中国台湾地区制定的台湾标准[13]等。每个标准的侧重点不同，其实用性还需要在实践中检验，并从我国大陆地区实际出发，制定出最符合国情、能够更好服务于中国大陆老年患者的用药标准。

3 老年人用药原则

3.1 选药方面 老年人用药须有明确的适应证，无明显禁忌证，用药的收益大于潜在风险。尽量减少药物种类，选择疗效确切、毒性小的药物，避免使用老年人禁忌或慎用药物，不可滥用滋补药、抗衰老药。

3.2 剂量方面 为预防药物不良反应，老年人用药的剂量应偏小，或从小剂量加起，使用缓释剂，同时做到剂量个体化。

3.3 用药方案 用药方案应从简，剂型合适。药名、用法、用量明确，必要时测定血药浓度。

3.4 用药、停药时机 要在充分了解每个老年患者身体情况的前提下把握用药的最佳时机，出现不适立刻暂停，症状缓解或指标得到控制时及时停药，配以合理饮食和运动方案。避免不必要的长期用药给机体带来额外的负担。老年人用药中常见问题及处理原则如表1所示。

表1 老年人用药原则

4 老年人合理用药策略

4.1 建立多学科工作团队、实施老年综合评估 老年共病患者可能于不同科室频繁就诊导致患者多重用药及不必要的医疗负担[14-15]，需要组建以老年医师、全科医师为主，涵盖药师、康复技师、神经科医师、心理医生、营养师、老年专科护士及社会工作者在内的多学科工作团队，联合对老年患者进行有针对性的病史详询、体格检查、饮食运动及生活习惯问询等的全套、全方位的老年综合评估(CGA)。临床药师应参与管理老年患者用药。重视老年患者用药的原则，同时注意个体特殊性，实现个体化用药。

4.2 充分考虑药物与疾病、药物与药物之间相互作用 老年患者生理功能普遍下降，甚至出现衰弱的情况，此时多重用药对机体的损害可能更加明显。联合用药时应考虑药物与疾病间的相互作用，谨慎选择药物，以减少药物不良反应发生。使用多种药物时应避免有益治疗不足的现象，避免风险大于收益造成得不偿失。很多老年人可能得益于使用5种以上药物，但多种药物的应用导致发病率、死亡率增加及生活质量下降，必须总体评估患者治疗方案的利与弊。老年人在生命晚期开始使用或停用药物需评估以下指标：预期寿命、药物达效时间、患者的治疗目标以及治疗能否满足需要等。

4.3 警惕“处方瀑布”现象 “处方瀑布”是指药物不良反应被医师误认为是新出现的医学状况,因而开具新的药物,用于治疗不良反应,以致药物越用越多,如同瀑布一样[16]。“处方瀑布”现象导致患者由于不必要治疗而处于药物不良反应的发生风险之中[17]。“处方瀑布”一旦发生很难逆转，如同多米诺骨牌。预防“处方瀑布”需要从每一次的处方做起。每增加一种用药或提高剂量都要充分考虑利弊两方面，结合多学科团队的综合建议，同时考虑非药物治疗的可能性，准备各种替代方案，如临深渊，如履薄冰，小心使用为上策。

4.4 建立用药评价流程

4.4.1 单个药物使用评价流程 单个药物评价流程如图1所示。

图1 单个药物评价流程

4.4.2 用药方案评价流程 用药方案评价流程如图2所示。

图2 用药方案评价流程

5 讨论

科学家Paracelsus说：“所有的药物都有毒，没有什么药是无毒的，将药物与毒物区别开的是剂量”。换句话说，药物并不可怕，可怕的是不懂患者、不懂药物而乱用药物。调查显示，接近80%的老年人认为，维持良好的生活质量和生活的独立性是最重要的健康目标[18]，这给老年人用药提出了更高的要求，也指明了方向。用药不是目的，而是手段。减少衰老过程中的痛苦，改善老年人生活质量才是最终的目的。老年人用药，应该在多学科团队的共同参与下，以维持老年人功能、降低机体不适、提高生活质量为目的[19]。

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