早期去骨瓣减压及间接血管搭桥治疗幕上大面积脑梗死的疗效观察*

许裕彬 李少鹏 刘斌

幕上大面积脑梗死在临床中较为常见，梗死范围占大脑半球一半以上，文献[1]研究显示，患者多伴随高血压、糖尿病等基础疾病，常因受到外界因素刺激，导致情绪波动较大而发病，若不及时采取有效的治疗措施，不仅影响患者的日常生活能力，甚至威胁其生命安全。幕上大面积脑梗死主要发生在颈内动脉以及基底动脉等部位，以往的临床治疗方式以保守治疗为主，随着临床应用发现，保守治疗对于梗死面积较大的患者来说，不能够显著降低患者的病死率及致残率[2-3]。随着临床技术水平的发展与提高，治疗幕上大面积脑梗死的方式也有一定改善，早期去骨瓣减压及间接血管搭桥在临床应用逐渐广泛，但尚未有确切研究将两种治疗方案联合应用于幕上大面积脑梗死，也未有试验分析其对患者病死率及致残率的预防作用。本研究选取东莞市厚街医院与东莞市人民医院收治的幕上大面积脑梗死患者34例为研究对象，对其进行分组，分别采用不同治疗方案进行治疗，重点分析早期去骨瓣减压及间接血管搭桥联合治疗对幕上大面积脑梗死患者的效果及预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年11月-2017年11月东莞市厚街医院与东莞市人民医院收治的幕上大面积脑梗死患者34例为研究对象。纳入标准：经血常规等实验室及CT、MRI等检查，并结合颅内压增高、脑水肿、意识障碍、肢体活动障碍等临床症状、体征，符合幕上大面积脑梗死的诊断标准[4]；经影像学检查发现大脑中线移位≥10 mm，可见低密度病灶；具备完善的临床资料，思维感受方面正常；新发生的幕上大面积脑梗死，符合手术适应证；能够较好地配合完成研究及相关检查，并签署了知情同意书。排除标准：过敏体质和对多种药物过敏者；内分泌功能严重紊乱，目前使用糖皮质激素及细胞毒性药物治疗者；各种疾病导致凝血功能障碍者或伴有严重贫血者；伴有其他家族遗传病者；合并败血症、心梗、休克等其他急性并发疾病者。根据治疗方式不同分为观察组（早期去骨瓣减压联合间接血管搭桥治疗）和对照组（早期去骨瓣减压治疗），各17例。经过医院伦理委员会批准后，本组研究开始实施，研究目的、治疗方法均被患者及其家属了解，临床资料不公开，保证了其隐私性，具备良好的沟通及表达能力。

1.2 方法 两组入院后均给予血常规、CT、MRI等相关检查并确诊为幕上大面积脑梗死，术前常规完善各项检查，完成配型并备血400 mL；术前2 h给予预防性抗感染治疗。对照组给予早期去骨瓣减压治疗，由医务人员对患者进行全麻后取仰卧位，并于额颞顶部做切口，在游离颞肌过程中，注意保持其周围供血血管的完整性，骨瓣大小控制在10 cm×12 cm左右，下缘至中颅窝底，为有效预防患者术后发生硬膜外血肿，完成上述操作后在骨窗悬吊硬膜。观察组给予早期去骨瓣减压联合间接血管搭桥治疗，早期去骨瓣减压手术方式及麻醉方式均与对照组所述一致，同时给予间接血管搭桥治疗，首先对患者颞浅动脉走向进行标记，再进行去骨瓣减压治疗，完成后将游离的颞浅动脉通过颞肌造瘘紧贴于脑表面，并于蛛网膜进行缝合，同时，医务人员将后颞肌与硬脑膜进行缝合。两组患者术后根据个体恢复情况均给予康复训练指导，主要包括关节活动训练、负重训练等，告知患者训练要循序渐进，每日定时定量，稳定适当进行，有助于其日常活动能力恢复。

1.3 观察指标 比较两组治疗前后的神经功能及日常生活活动能力，治疗后死亡率、致残率、再梗死发生情况。（1）神经功能根据NIHSS量表进行评定[5]，主要包括面瘫、意识水平、运动、视野、共济失调等11个条目，总分42分，分数越高说明神经功能缺损越严重。（2）日常生活活动能力采用修订版的Barthel指数法（BI评分）进行评定[6]，主要包括进食、穿衣、上下楼梯、小便控制、大便控制等10个项目，共100分，分数越低说明生活活动功能缺陷越严重。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 观察组男12例，女5例；年 龄 49～76岁， 平 均（59.28±2.44） 岁；GCS评 分（8.65±1.23）分；基础疾病：合并高血压10例，糖尿病3例，其他4例；BMI指数（23.27±1.42）kg/m2。对照组男13例，女4例；年龄48～74岁，平均（59.17±2.48）岁；GCS评分（8.58±1.21）分；基础疾病：合并高血压11例，糖尿病4例，其他2例；BMI指数（23.29±1.51）kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后的NIHSS及BI评分比较 治疗前，两组NIHSS及BI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组NIHSS评分均低于治疗前及对照组，BI评分均高于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后的NIHSS及BI评分比较[分，（±s）]

表1 两组治疗前后的NIHSS及BI评分比较[分，（±s）]

治疗前 治疗后 t值 P值 治疗前 治疗后 t值 P值对照组（n=17） 23.27±4.97 18.53±2.64 3.473 0.002 26.36±3.81 53.68±5.42 17.002 0.000观察组（n=17） 23.68±4.24 15.87±2.91 6.262 0.000 26.76±3.04 60.85±5.57 22.150 0.000 t值 0.259 2.791 0.338 3.804 P值 0.797 0.009 0.738 0.001组别 NIHSS评分BI评分

2.3 两组治疗后的死亡率、致残率及再梗死发生情况比较 治疗后，观察组死亡率、致残率及再梗死率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组死亡率、致残率及再梗死发生情况比较 例（%）

3 讨论

近年受到人口老年化、生活行为习惯改变等多种因素影响，幕上大面积脑梗死患者人数逐渐增多，临床以颅内大动脉缺血性痉挛病变为主，患者常出现肢体活动障碍、严重头痛以及意识障碍等急性表现，严重者常伴有脑疝[7]。因此采取安全有效的治疗手段对此类患者尤为重要。以往临床采用药物降低颅内压、溶栓等保守治疗，但根据调查结果显示，由于药效发挥作用相对较慢，患者治疗后的死亡率相对较高，不利于幕上大面积脑梗死患者预后[8]。随着治疗水平的提高，外科手术治疗幕上大面积脑梗死取得一定进展，主要包括早期去骨瓣减压以及间接血管搭桥治疗[9]。本研究重点分析早期去骨瓣减压联合间接血管搭桥对幕上大面积脑梗死的疗效，并研究联合治疗对患者死亡率及致残率的预防效果。

相关研究显示，早期去骨瓣减压术操作简单，手术时间较短，能够在短时间显著降低颅内压，有助于缓解幕上大面积脑梗死的危急情况，同时去骨瓣减压术能够改善局部压迫症状，缓解脑部缺血缺氧情况，减轻大面积脑梗死对患者神经功能的损伤，有助于患者日常生活活动能力的恢复及预后[10-11]。但随着其在临床中的广泛应用，早期去骨瓣减压术的问题也逐渐体现出来，由于幕上大面积脑梗死脑部缺血缺氧范围相对较大，神经功能损伤较为严重，较容易发生危急事件[12-13]。相关调查显示，幕上大面积脑梗死患者，仅采用去骨瓣减压术进行治疗，术后死亡率、致残率及远期发生再梗死等情况相对较高，影响临床手术治疗效果[14]。间接血管搭桥通过血管重建，是将颞浅动脉通过颞肌造瘘贴于脑表面并于蛛网膜缝合，保持了组织周围血管的完整性，在一定程度上提高了对脑组织供血情况，对病死率及再梗死等情况有较好的预防效果，能够补充单独采用去骨瓣减压术治疗的不足，有助于改善幕上大面积脑梗死患者生活质量及日常活动能力恢复[15-16]。本研究结果显示，治疗后，观察组NIHSS评分均低于治疗前及对照组，BI评分均高于治疗前及对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组死亡率、致残率及再梗死率均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结果提示采用早期去骨瓣减压及间接血管搭桥联合治疗，能够快速降低幕上大面积脑梗死患者颅内压，可及时有效的减轻脑水肿等压迫症状，减轻对患者神经功能的影响[17]。同时，两者联合应用，在缓解患者急性病变的基础上，进行间接血管搭桥，重建脑梗死周围的供血血管，能够显著改善患者脑部血运状态，有助于减少术后危急情况的发生[18-19]。早期去骨瓣减压及间接血管搭桥联合治疗，具有较好的协同作用，互相弥补了不足之处，可提高临床治疗效果，改善患者神经功能缺损情况，提升术后日常生活活动能力，同时减少患者死亡率、致残率以及再梗死的发生情况，有助于患者远期预后[20-21]。

综上所述，采用早期去骨瓣减压及间接血管搭桥联合治疗幕上大面积脑梗死的临床应用效果确切，可显著提高患者生存率及生活质量，满足患者期望值。

[1]杨霞峰，陈德哲，庄献博，等.入院48 h内脑电图检查在幕上大面积脑梗死患者预后及梗死后癫痫预测中的应用[J].山东医药，2017，57（15）：77，79.

[2]王涛，李晓玲，史航宇，等.脑血疏口服液与大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术治疗大面积脑梗死的疗效及对血清NSE和hs-CRP水平的影响[J].现代生物医学进展，2017，17（21）：4128-4131，4151.

[3]杨慧锋，朱超云，陆荣柱.依达拉奉联合尼莫地平治疗急性大面积脑梗死的疗效分析[J].中国药房，2017，28（9）：1181-1183.

[4] Belavić M，Jančić E，Mišković P，et al.Secondary stroke in patients with polytrauma and traumatic brain injury treated in an Intensive Care Unit，Karlovac General Hospital，Croatia[J].Injured，2015，46（2）：S31-S35.

[5]肖连福，黄瑞宏，陈昌勇，等.标准大骨瓣减压术联合硬脑膜翻转及颞肌贴敷治疗大面积脑梗死35例[J].中国临床神经外科杂志，2016，21（6）：370-371.

[6]戴永建，刘岳，罗俊杰.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（9）：960-962.

[7]王文学，王建伟，康新，等.早期大骨瓣减压治疗大面积脑梗死的效果和预后影响因素[J].中国医药导报，2015，12（3）：29-32.

[8]张子非，郑雪丹，韩雅玲，等.去骨瓣减压与内科保守治疗大面积脑梗死初步疗效的比较研究[J].解放军医学杂志，2015，40（7）：526-529.

[9] Consoli D，Vidale S，Aguglia U，et al.Previous infection and the risk of ischaemic stroke in Italy：the IN2 study[J].Eur J Neurol，2015，22（3）：514-519.

[10]张新平，揭伟，卢鹏.标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死的疗效比较[J].疑难病杂志，2016，15（2）：123-126，130.

[11]Naess H，Kurtz M，Thomassen L，et al.Serial NIHSS scores in patients with acute cerebral infarction[J].Acta Neurol Scand，2016，133（6）：415-420.

[12]段飞，王国飞，赵虎威，等.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的疗效及对血浆内皮素、脑钠肽的影响[J].广西医科大学学报，2017，34（7）：1071-1073.

[13] Berg-Johnsen J，Helseth E，Langmoen I A.Cerebral Revascularization for Skull Base Tumors[J].World Neurosurg，2014，82（5）：575-576.

[14] Cheng B，Forkert N D，Zavaglia M，et al.Influence of stroke infarct location on functional outcome measured by the modified rankin scale[J].Stroke，2014，45（6）：1695-1702.

[15]胡翔昊，徐卫新.相继性双侧去骨瓣减压术与预见性双侧去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的临床疗效[J].中国全科医学，2017，20（S1）：98-100.

[16]刘若愚，陈亚洲，贺世明，等.高流量颅外内血管搭桥技术在颅底肿瘤手术中的应用进展[J].现代生物医学进展，2016，16（27）：5394-5396.

[17]杨琳，常翔，张伟.通窍活血法治疗急性大脑中动脉大面积脑梗塞临床观察[J].陕西中医，2017，38（11）：1515-1516.

[18] Sharma H，Srivastava M V P，Bhatia R，et al.Does Vascular Endothelial Growth factor（VEGF） expression in combination with Physiotherapy with/without repetitive Transcranial Magnetic Stimulation（rTMS） play the role in acute stroke recovery?[J].Brain Stimulation，2015，8（2）：324.

[19]张高健，刘金龙，揭家广，等.外伤性大面积缺血性脑梗塞的诱发因素研究[J].安徽医药，2015，19（2）：357-358.

[20]宋晓征，李成杰.依达拉奉联合吡拉西坦用于大面积脑梗死效果观察[J].山东医药，2015，55（10）：39-40.

[21]张涵奕，刘帆.亚低温治疗应用于急性脑梗塞的研究进展[J].四川医学，2016，37（11）：1307-1310.