密闭式双联血液透析用体外循环管路在血液透析联合血液灌流治疗中的应用

龙玲玲，马志芳，王沙沙，任琴琴，李银霞

血液透析联合血液灌流治疗是指在血液透析器之前串联血液灌流器，利用优势互补的2种不同的血液净化方式全面清除尿毒症患者体内的各种毒素[1]，充分净化机体内环境，预防和治疗长期透析并发症，提高患者的生存质量。根据2010版SOP《血液净化标准操作规范》要求：推荐“密闭式安全护理操作模式”[2]，临床上使用的常规连接管路，无法实现灌流器与透析器的独立预冲，在治疗2 h后灌流器吸附饱和，需要撤除灌流器及连接管。在应用中发现撤除灌流器时管口暴露，容易造成血液滴洒，污染环境[3-4]。为此解放军总医院肾科血液静化中心自行设计了一种密闭式双联血液透析用体外循环管路，于2012年获得国家“实用新型”专利(专利号：201220350452.9)，由大连JMS医疗器械有限公司生产，经临床应用效果良好，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择解放军总医院2014年1月—2015年12月维持性血液透析患者60例，进行血液透析联合血液灌流治疗，并按照完全随机的方式分为2组，每组30例，其中男性32例，女性28例；年龄18～80(50±15)岁。原发病：慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病19例，高血压肾病12例，多囊肾1例。常规血液透析每周3次，每次4 h，2周行血液透析联合血液灌流治疗1次。2组患者性别、年龄、原发病、透析前血清尿素氮、肌酐等基础指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 操作方法 使用珠海丽珠生物有限公司HA型树脂血液灌流器、静态肝素化浸泡灌流器[5]，血液透析机选用费森尤斯4008B、威高DBB-27C，血液透析器采用FX60透析器,2组均采用普通肝素抗凝。对照组采用常规连接管路连接血液透析器与血液灌流器进行管路预冲和回血，试验组采用密闭式双联血液透析用体外循环管路连接血液透析器与血液灌流器进行预冲和回血。

1.2.1 常规连接管路 由厂家配送的连接管，两端有螺旋接口，中间有采血点，长35 cm，分别连接灌流器的静脉端和透析器的动脉端。预冲顺序：动脉管-灌流器-连接管-透析器-静脉管-废液袋。回血方法：全程生理盐水回血，至罐流器和透析器变白，关闭血泵，断开管路连接，撤除灌流器及连接管，动脉端管路连接至透析器继续行血液透析治疗。

1.2.2 密闭式双联管路 设有4个螺旋接口，3段10 cm管路、3段15 cm管路，4种不同颜色的夹子，1段20 cm含废液袋的管路，实物如图1。通过“T”与“Y”型的结构进行连接，4个螺旋接口分别连接动脉端管路、灌流器动脉端、灌流器静脉端、透析器动脉端，实物连接图如图2。灌流器预冲时:打开连接管红，黄色夹子；关闭蓝，白色夹子;连接废液袋，预冲生理盐水1 000 mL后，移除废液管及废液袋。透析器预冲：打开白色夹子，关闭余下3种夹子，再预冲生理盐水1 000 mL。透析器与灌流器串联预冲：关闭白色夹子，打开红，蓝色夹子，预冲生理盐水1 000 mL。回血方法：全程生理盐水回血，至灌流器和透析器变白，打开白色夹子，关闭红，蓝色夹子，继续行血液透析治疗。

图1 密闭式双联管路

图2 密闭式双联管路实物连接

1.3 观察指标 记录管路安装、预冲与结束治疗的操作时间(结束灌流治疗后回血至重新进入透析需要的时间)以及血液滴撒、管口暴露例次；统计试验组与对照组在治疗中血液灌流器及透析器凝血发生例数。分级标准：0级，无凝血或几条凝血纤维；Ⅰ级，少于10%纤维凝血；Ⅱ级，少于50%的纤维凝血；Ⅲ级，多余50%纤维凝血，治疗中压力明显升高，需要更换透析器[6]。

2 结果

试验组在预冲操作时间、结束治疗的操作时间、血液灌流器及透析器凝血发生率等方面较对照组明显较少，差异有统计学意义(P<0.05，表1，表2)。同时试验组无血液滴撒、管口暴露情况，对照组在撤除灌流器时出现血液滴撒254例次(84.6%)以及管口暴露300例次(100%)。

表1 2组患者管路预冲、结束治疗操作时间

注：与对照组比较，*P<0.05

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

组合型人工肾是血液透析结合树脂吸附(血液灌流)，2004年10月26日加拿大麦吉尔大学张明瑞教授首次提出：“组合型人工肾”的概念，此后，血液灌流技术迅速被广泛应用于临床。随着血液灌流治疗的普及，临床上使用常规连接管路连接透析器与灌流器的方式逐渐暴露出血液滴撒、管口暴露、环境污染、操作繁琐等问题。本研究证实了密闭式双联血液透析用体外循环管路在临床使用中具有的优势，总结如下。

3.1 可避免灌流器内残留物质进入患者体内，减少灌流过敏反应 以往临床上使用的常规连接管路，将灌流器与透析器直接连接，易造成灌流器残留物直接预冲到透析器内接触患者引起过敏反应[7],而采用密闭式双联血液透析用体外循环管路可实现灌流器和透析器独立预冲，避免串联预冲过程中灌流器预冲废液污染透析器。

3.2 可实现密闭式安全护理操作模式 采用密闭式双联血液透析用体外循环管路在2 h血液灌流治疗结束后，无需断开连接管路，直接继续进行血液透析治疗，避免了临床上使用常规连接管路必须断开连接，重新建立管路连接方式而引起的各种问题[8]，真正做到密闭式操作。卫生部2010版《血液净化标准操作规范》中也明确推荐血液透析应实施“密闭式安全护理操作模式”。

3.3 可显著降低血液透析-灌流联合治疗中透析器与静脉壶凝血的发生率 常规连接管路在回血时需多次停止血泵，断开管路与灌流器连接，不可避免进入空气[9]。同时停泵时间过长也可能导致血液透析器凝血[10]。采用密闭式双联血液透析用体外循环管路在回血时无停泵时间，减少开关血泵和断开管路次数，可避免空气进入透析器，降低平均回血操作时间，减少患者透析中凝血的发生率[11]。

3.4 密闭式双联血液透析用体外循环管路操作简单、便利 试验组的操作时间明显低于使用常规连接管路的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可显著提高护士工作效率；各连接处颜色分明，易辨认，便于临床护理人员实际使用。

密闭式双联血液透析用体外循环管路具备以上优点，但较传统的常规连接管路对原材料和生产工艺要求更高，成本较高，增加了医疗费用。同时本研究在设计上仍有不足之处，试验中凝血发生率这一观察指标只考虑了不同连接方式对于患者凝血的影响，实际上透析患者凝血原因是比较复杂的，可能与以下多种因素有关[12-14]：①抗凝剂种类，用量是否合理；②患者的血红蛋白水平，凝血功能；③血流速缓慢；④患者饮食、用药情况、超滤率等。

通过2种连接方式的比较，证实了使用密闭式双联血液透析用体外循环管路为患者回血时起到了降低凝血风险、杜绝管口暴露以及简化护士操作流程的重要作用，保证了患者的安全，提高了临床护理人员的工作效率，值得在临床上推广。

【参考文献】

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