糖尿病周围神经病变的治疗

苏晓清 谢勇丽

摘   要：糖尿病周围神经病变是糖尿病的常见并发症，也是影响糖尿病患者生活质量及致残的常见病因，由于血糖的控制达标率不高，所以糖尿病神经病变的治疗是关注的热点问题。糖尿病的治疗发展快速，包括药物及非药物治疗方面，现对这些糖尿病周围神经病变的药物及治疗进行综述和分析。

关键词：糖尿病神经病变;治疗关键;合理用药

中图分类号：R587.2                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.001

文章编号：1006-1959（2018）05-0001-02

糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，其中以周围神经病变尤为常见。糖尿病周围神经病变严重可明显影响患者工作和生活质量，治疗时间长及见效慢。现对糖尿病周围神经病变的诊治进行分析及综述。

1糖尿病周围神经病变的定义

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指排除其他原因以后，在糖尿病患者中存在的因周围神经功能障碍而引起的症状和（或）體征。按照周围神经受累的分布，可以分为多发性对称性周围神经病和局灶性非对称性周围神经病[1]。Dyck[2]指出，DPN的诊断不应该仅仅取决于临床检查。Boulton[3]强调，DPN的诊断必须除外其他原因造成的神经病变。糖尿病和神经病学者[4]认为仅靠症状来诊断神经病变，其准确性是相当差的，需综合神经病学临床症状、体征、电生理诊断，并结合糖尿病患者的生化检查、影像学检查、神经或皮肤活体组织检查以及其他自主神经功能测定的结果来诊断糖尿病周围神经病变才最为准确。糖尿病周围神经病变的诊断标准[1，5]，首先需要明确患有糖尿病是基本条件，其次是患者存在周围神经病变的临床和（或）电生理的证据，最后需要排除导致周围神经病变的其他原因。在DPN诊断过程中，需要与多种其他病因导致的周围神经病变进行鉴别，特别是当临床存在明显的肢体无力或神经电生理显示传导速度明显减慢时，诊断DPN应该慎重。因DPN为排除性诊断，但临床表现典型时，通常不需要进行各种复杂的检查。

2糖尿病周围神经病变的发病机制

糖尿病患者诊断后的十年后常有明显的DPN发生，在吸烟、≥40岁及血糖控制差的糖尿病人群中DPN发病率更高。目前糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全研究清楚，一般认为是多因素导致的。近年的研究认为与下列因素有关[6]：①遗传因素;②神经微血管病变导致缺血及缺氧性因素;③氧化应激;④多元醇通路过度活跃;⑤代谢紊乱所致的渗透压改变和晚期糖基化终末产物的形成;⑥蛋白激酶C（PKC）的激活;⑦必需脂肪酸代谢异常;⑧神经生成营养因子：包括神经生长因子（NGF）、IGF-1等。以上病因造成神经细胞损伤与坏死，结构破坏，神经轴索萎缩、消失，片断性或进展性脱髓鞘病变，神经内抗原蛋白的漏出，激活自身免疫反应，产生神经自身抗体导致神经细胞死亡或凋亡。

3糖尿病神经病变的治疗

3.1糖尿病神经病变治疗的关键  治疗关键在于教育患者糖尿病神经病变属于慢性疾病，治疗疗程长，见效慢，首先需积极控制血糖及糖化血红蛋白，并将血糖控制稳定，治疗主要针对发病机制治疗及对症治疗，治疗目的为缓解患者症状、减轻疼痛及改善躯体功能，降低致残及致死率，提高患者生活质量等方面的治疗作用。

3.2针对糖尿病神经病变病因常用治疗药物

3.2.1神经修复  DPN的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生，进而促进神经修复，其修复比较漫长，如修复轴突变性最长需要18个月。常用药物如维生素B1、B12、甲基维生素B12等。

3.2.2抗氧化应激  通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量和神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。α-硫辛酸是丙酮酸脱氢酶系的辅助因子，也是目前较临床常用一种抗氧化剂。

3.2.3改善微循环  主要有血管扩张剂，如血管紧张素转化酶抑制剂，如己酮可可碱;抑制血小板聚集药物如阿司匹林、西洛他唑;活血化瘀类中药等;前列腺素E可扩血管，减轻血液粘稠度，对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。

3.2.4醛糖还原酶抑制剂  醛糖还原酶抑制剂通过抑制醛糖还原酶活性，恢复Na+-K+-ATP酶活性，减少山梨醇和果糖在周围神经组织的沉积，可以改善糖尿病神经病变。常用药物如依帕司他等。

3.2.5改善代谢紊乱  纠正高血糖及代谢紊乱，并长期使所有代谢指标控制达标，包括血糖、血脂、体重、血压等。

3.2.6其他  如神经营养，包括神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。

3.2.7对症治疗  对于痛性神经病变患者，一般采取循序渐进治疗的原则，首先是稳定地控制好血糖，然后给予抗癫痫类药物如普加巴林、加巴喷丁等;如效果不好，可以考虑用三环类抗忧郁药物如阿米替林、文拉法辛或度洛西汀等;效果仍然不好，尤其是患者有难以忍受的周围疼痛时，可以考虑加用强作用的阿片类镇痛药，如右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多等[7]。

3.2.8局部用药  主要用于疼痛部位较为局限者，局部辣椒素、局部利多卡因贴片、硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜等用于治疗糖尿病痛性神经病变。

3.2.9非药物治疗  ①物理疗法：温热疗法、寒冷疗法、水疗、光疗及物流等;②经皮神经电刺激，脊髓刺激;③介入疗法：神经阻滞，微创治疗包括针刀疗法、射频疗法、脊髓电刺激、硬膜外腔鏡等;④外科治疗：痛觉传导径路破坏术，痛觉抑制系统的刺激疗法，微血管减压术，伽马刀;⑤心理治疗：生物反馈和行为治疗;⑥中医中药和针灸疗法。

4糖尿病神经病变的治疗难点

糖尿病神经病变常发生于糖尿病病程数年后，症状可严重影响患者生活和工作，尤其是糖尿病痛性神经病变，临床研究显示当DPN发生后，治疗中可出现对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，且目前尚无药物能够逆转周同神经病变的进展，临床处理最为困难[8]。糖尿病神经病变治疗的目标为：缓解症状、预防神经病变的进展与恶化，提高患者生活质量，降低糖尿病慢性并发症导致的致残率及致死率。

参考文献：

[1] 张世有， 张雯. 糖尿病周围神经病变发病机制及治疗进展[J].中国老年保健医学，2014，11（3）：67-69.

[2]Dyck PJ，Albers JW，Andersen H，et al.Diabetic polyneuropathies： update on research definition， diagnostic criteria and estimation of severity[J].Diabetes Metab Res Rev，2011，27（7）：620-628.

[3]Boulton A，Malik R.Diabetes mellitus：neuropathy.In Endocrinology： Adult and Pediatric.Jameson JL，De Groot LJ，Eds. Philadelphia，Saunders Elsevier，2010：984-998.

[4]Bril V，England J，Franklin GM，et al.Evidence-based guideline：Treatment of painful diabetic neuropathy：report of the American Academy of Neurology，the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine，and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation[J].Neurology，2011，76：1758-1765.

[5]Pop-Busui R，Boulton AJ，Feldman EL，et al.Diabetic neuropathy：a position statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care，2017，40（1）：136-154.

[6]Bril V.Treatments for diabetic neuropathy[J].J Peripher Nerv Syst，2012，17（2）：22-27.

[7]率红莉，汪津洋.糖尿病周围神经病变治疗药物研究进展[J].中国药房，2014，25（4）：377-382.

[8]Zilliox L，Russell JW.Treatment of diabetie sensory polyneuropathy[J].Curr Treat Options Neurol，2011，13：143-159.