首发为动眼神经麻痹的糖尿病合并动眼神经麻痹误诊为痛性眼肌麻痹1例分析

张雅薇 朱明慧

摘   要：糖尿病性动眼神经麻痹与痛性眼肌麻痹症状相似，容易误诊，误诊直接影响患者预后。回顾性分析1例首发为动眼神经麻痹的糖尿病合并动眼神经麻痹误诊为痛性眼肌麻痹临床资料，旨在提高临床医生对于既往无糖尿病病史患者出现动眼神经麻痹时，对于病因检查，完善实验室检查的重视。

关键词：糖尿病痛性眼肌麻痹;糖尿病性动眼神经麻痹;糖尿病

中图分类号：R587.2                               文献标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.008

文章编号：1006-1959（2018）05-0023-02

An Analysis of a Case of Diabetes Mellitus with Oculomotor Nerve Palsy Misdiagnosed as Painful Ophthalmoplegia

ZHANG Ya-wei，ZHU Ming-hui

（Department of Endocrinology，Pingxiang People's Hospital，Pingxiang 337055，Jiangxi，China）

Abstract：The symptoms of diabetic oculomotor nerve palsy and painful ophthalmoplegia are similar and easy to be misdiagnosed.The clinical data of 1 case of diabetes mellitus with oculomotor nerve palsy and oculomotor palsy misdiagnosed as painful ophthalmoplegia were retrospectively analyzed.The aim is to improve the clinicians' attention to the examination of the causes of the oculomotor paralysis in the patients without the history of diabetes and to improve the laboratory examination.

Key words：Diabetic painful ophthalmoplegia;Diabetic oculomotor palsy;Diabetes mellitus

糖尿病性动眼神经麻痹（diabetic oculomotor palsy）是糖尿病比较少见的并发症，但随着糖尿病发病率也呈增长趋势，约占糖尿病并发症0.4%～5%[1，2]。痛性眼肌麻痹是眼肌麻痹常见的原因之一，发病前常有感染史。两种疾病有相似之处，容易误诊，但两者发病机制不同，治疗方法不同，误诊直接影响患者预后。现将我院收治的一首发为动眼神经麻痹的糖尿病合并动眼神经麻痹病例，报道如下。

1临床资料

患者，女性，69岁，因“头痛、眼痛伴左眼睑下垂半月，加重1天”而入院。患者既往体健。患者半月前受凉后感剧烈头痛，局限于左眼眶周围及前额，休息不能缓解，有眼睑下垂，伴视力下降糊、复视，10 d前就诊“芦溪县人民医院”神经内科，予以止痛、改善循环、营养神经等对症治疗（具体治疗不详），上述症状无明显缓解。患者1 d前出现疼痛加重，难以忍受，左眼睑下垂加重，不能睁眼，为进一步诊治，入我院眼科门诊求治，门诊完善头颅CT、眼眶CT未见明显异常，随机血糖13.5 mmol/L，建议内分泌科门诊就诊。内分泌科门诊完善OGTT示空腹血糖8.1 mmol/L，服糖后2 h血糖15.6 mmol/L，故门诊拟“①左眼疼痛上睑下垂查因？②2型糖尿病”收住我科进一步診治。查体：BP 130/60 mmHg，神志清楚，左眼睑下垂，不能上抬，左眼球向上、下内视差，左侧眼眶上区压痛，双侧眼球位置居中，左眼球上下活动欠灵敏，内收不能，外展尚可，右眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，均为2.5 mm，对光反射灵敏。余颅神经（-），心、肺、腹正常。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。入院诊断：①左眼疼痛上睑下垂查因：糖尿病性动眼神经麻痹？颅内动脉瘤？痛性眼肌麻痹？②2型糖尿病。诊疗过程：入院后完善血常规、血糖、血脂、血生化、甲状腺功能、视力、眼底检查、屈光检查、裂隙灯显微镜检查、眼球运动、眼眶MRI、头颅MRI、红镜片法复视像分析、眼B超。治疗上予持续皮下胰岛素泵降糖、前列地尔改善循环，维生素B1、维生素B12营养神经，地塞米松5 mg/d静脉推注，3d后改强的松片口服20 mg/d并出院，出院时患者疼痛缓解，费力能睁眼。患者出院后继续服用强的松片并逐渐减量至停用，并改为甘精胰岛素联合门冬胰岛素控制血糖，强的松片总疗程1.5个月。2个月后患者门诊复查，患者动眼神经麻痹完全恢复。

2讨论

眼肌麻痹在眼科、内分泌科、神经内科均较常见，临床表现类似，病因却各不相同，需要详细询问病史、仔细进行眼部检查、头颅及全身检查及影像学检查[3-5]。糖尿病导致的眼部并发症比较常见的有视网膜病变和白内障，约占76.82%。动眼神经麻痹临床发病率较低[6，7]，主要表现为复视、眼球后痛、同侧头痛等。2型糖尿病合并动眼神经麻痹的发病机制与多种因素有关，主要的解释有两种：①与山梨醇旁路代谢异常有关，引起神经纤维脱髓鞘;②出血或血栓的影响。痛性眼肌麻痹综合征是眼肌麻痹常见的原因，50岁左右多见，发病前常有感染史，但病因及发病机制均不详，眼球后痛为其主要临床表现，并伴发多对颅神经损害的征候群，其诊断主要依赖于症状及影像学检查，通常认为是一种变态反应性疾病[8]。

本病例患者就诊时无明显的“三多一少”症状，既往无糖尿病病史，而以剧烈头痛、眼痛、视力下降等动眼神经麻痹为首发症状，故增加了诊断难度。但糖尿病眼肌麻痹与糖尿病病程及糖尿病严重程度无相关性[9]。可发生于既往确诊糖尿病患者，亦可发生于无典型症状的初发糖尿病患者，临床上对于既往有糖尿病史，突发眼肌麻痹者易明确诊断。部分患者出现动眼神经麻痹时首诊于眼科、神经内科，病因诊断不明确时，通常治疗效果不理想，对未确诊糖尿病，发生动眼神经麻痹的患者，为预防误诊及漏诊，必须进行葡萄糖耐量试验、血糖及糖化血红蛋白等检查，若发现异常，必须与内分泌科会诊。

糖尿病合并动眼神经麻痹治疗以综合治疗为主。首先必须控制血糖达标，同时给予血管扩张剂及神经营养剂，改善微循环和促进神经功能恢复。本病例之前诊断为“痛性神经麻痹”，未监测及控制血糖，故治疗效果不理想。糖尿病动眼神经麻痹与神特异性相关，糖皮质激素可降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，恢复神经功能，可稳定溶媒体，阻断水解酶和蛋白因子释放，也利于肌醇透入促使其功能恢复，从而减轻颅神经损害，促进动眼神经的恢复，激素冲击治疗为首选治疗，但糖皮质激素可升高血糖，有报道2型糖尿病并眶上神经痛患者使用糖皮质激素治疗后因血糖升高导致颅神经病变加重，有部分病例使用大剂量糖皮质激素出现类固醇性糖尿病，疗效不甚满意[10，11]。有研究认为，控制血糖达标，能有效减少糖尿病神经病变的发生 [12]。所以，对于2型糖尿病合并动眼神经麻痹患者使用糖皮质激素治疗前，应将血糖控制达标，治疗期间要严格监控血糖。

参考文献：

[1]高越.糖尿病性眼肌麻痹42例分析[J].慢性病学杂志，2012，12（5）：447-448.

[2]Bhandari S，Yadalla D.Incidence of papillary involvement，course of anisocoria and ophthalmoplegia in diabetic Oculomotor nerve palsy[J].India J Ophthalmol，2013，61（9）：533-534.

[3]陈志钧，夏博，江泽.外展神经麻痹的病因和临床表现探讨[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2013，21（1）：25-27.

[4]朱宁，王剑勇，童绎.神经系统疾病中神经眼科体征的临床分析[J].中国实用眼科杂志，2012，30（5）：582-585.

[5]江汉秋，张晓君，傅涛，等.487例眼肌麻痹的病因分析[J].中华眼科杂志，2012，48（3）：258-261.

[6]Greco D，Gambina F，Maggio F.Ophthalmoplegia in diabetes mellitus：a retrospective study[J].Acta Diabetol，2009，46（1）：23-26.

[7]李彬.80例以复视为首发症状的眼外肌麻痹病因分析[J].临床眼科杂志，2014，22（2）：165-168.

[8]胡珏，赵志鸿，周俊杰.Tolosa-Hunt综合征临床及影像学分析[J].中风与神经疾病，2015，32（7）：623-626.

[9]赵红地，叶秀荣，李秀欣.50例眼肌麻痹病因分析与临床诊治分析[J].临床眼科杂志，2010，18（5）：441-442.

[10]Liu TL，Barritt Iv As，Weinberger M，et al.Who treats patients with diabetes and compentsated cirrhosis[J].Plos One，2016，11（10）：e0165574.

[11]Stolpe S，Kroes MA，Webb N，et al.A systematic review of insulin adherence measures in patients with diabetes[J].J Manag Care Specpharm，2016，22（11）：1224-1246.

[12]莊文锦，程琼，汪银洲，等.单纯性动眼神经麻痹72例临床及影像学分析[J].中外医学研究，2012，10（26）：126-127.