PFNA与锁定DHS内固定治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效对比分析

汪得利 李志君*郑玉鹏 罗岳 李存宽

股骨粗隆间骨折是最常见的髋部骨折之一，主要发生在骨质疏松的老年患者[1]。由于老年人机体器官结构和功能减退，多合并多种内科疾病，传统的保守治疗易出现肺炎、褥疮等并发症而导致死亡[2]，故早期手术治疗已经被国内外医生所认同。但其麻醉、手术也充满了巨大的风险，骨质疏松这一特性也意味着手术易出现髋内翻、螺钉切出等并发症[3]。这对手术的时间、创伤程度、内固定的合理和可靠程度都提出了较高的要求。目前，大多数学者提倡手术治疗，手术内固定的方式分为髓内和髓外两种。前者以 PFNA为主要代表，后者主要有 DHS，随着锁定技术的发展，股骨近端锁定DHS为手术医师提供了更多的选择空间。我院于2014年1月～2016年6月分别应用PFNA和锁定DHS治疗老年股骨粗隆间骨折，并对其进行回顾性总结，意在探讨两种内固定方式在此种骨折中的疗效差异，现将相关结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2016年6月收治的骨质疏松性股骨粗隆间骨折共计79例，入院后均行X线及三维重建CT扫描，断端明显移位。PFNA组：共42例；女29例，男13例；年龄63～89岁，平均74.8岁。致伤原因均为不慎摔伤。受伤到手术时间（4.3±1.7）天。锁定 DHS组：共37例；女26例，男11例；年龄65～89岁，平均75.1岁。致伤原因同样均为不慎摔伤。受伤到手术时间（4.1±1.8）天。采用美国GE公司生产的双能X线骨密度仪对两组患者进行腰1～腰4及健侧髋部骨密度测定，仪器由专人操作，变异系数＜3%。骨密度测定诊断标准，是基于双能X线吸收法（DXA）的测定。参照世界卫生组织（WHO）的诊断标准。用T值表示，即T值≥－1.0为骨量正常；－1.0＞T＞－2.5为骨量减少；T值≤－2.5为骨质疏松；T值≤－2.5同时伴有一处或多出骨折时为严重骨质疏松。骨折依据Evans分型：其中，PFNA组：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例，Ⅴ型1例；锁定DHS组：Ⅰ型1例，Ⅱ型9例，Ⅲ型15例，Ⅳ型12例。患者入院后常规检查，排除病理性骨折，外伤前不能独立步行、老年性痴呆及合并内科疾病不能手术者不纳入研究组。请相关科室及麻醉医生会诊，协助诊治内科疾病并做术前评估。

1.2 手术方法

PFNA组：采用联合阻滞麻醉，麻醉成功后将患者置于牵引床，充分保护会阴部。健侧下肢屈曲放置于外展架上固定，患侧下肢伸直位轻度外展持续牵引，然后牵引状态下逐渐改为内收复位，同时轻度内旋。C臂置于两腿之间于复位过程中分次透视，直至骨折复位满意，如牵引不能完全复位者，则于消毒后局部小切口应用器械撬拨辅助复位。常规消毒、铺巾，于大转子顶点略偏后向头端做纵行切口，长约5 cm～8 cm。触及大转子顶点，于其中央或略偏后置入导针，透视下导针位于髓腔内，以空心钻行近端充分扩髓后，挑选适当型号的PFNA主钉轻柔置入。根据主钉上螺旋刀片空的位置调整主钉深度，使螺旋刀片置入时贴近股骨矩。连接螺旋刀片瞄准器，经保护套筒打入股骨颈导针至股骨头软骨下骨。透视下导针应正位位于股骨颈轴线下1/3略偏下，侧位位于股骨颈中央。测量导针深度后选取合适长度的螺旋刀片轻柔打入，透视正侧位均满意，行远端锁定空锁定，放置主钉尾帽。冲洗切口后放置引流，逐层缝合。

锁定DHS组：麻醉同PFNA组，成功后将患者置于牵引床，牵引方法同PFNA组。C臂置于两腿之间于复位过程中分次透视，直至骨折复位满意。如牵引不能完全复位者，则待切开后应用器械撬拨辅助复位。常规消毒、铺巾，于大转子顶点下5 cm略偏后沿股骨外侧做纵行切口，长约8 cm～10 cm。显露股骨外侧皮质，C臂于股骨颈前侧下1/3置与股骨颈长轴平行的克氏针一枚，将克氏针与股骨外侧皮质交汇点为进针点，向股骨颈内保持头倾135°、前倾15°，打入DHS头钉导针至股骨头皮质骨下。C臂透视导针位置满意（正位位于股骨颈下1/3，侧位位于股骨颈中心，两者均与股骨颈长轴平行），扩孔、攻丝，沿导针打入合适长度的头钉。置入3～5孔DHS锁定钢板。透视满意，锁定3～5枚皮质骨锁定螺钉。冲洗、置管引流，逐层缝合。

1.3 术后处理

两组术后处理方法相同，应用抗生素至术后48 h，低分子肝素钙4100 U术后12 h起皮下注射14天，术后引流管保留24 h～48 h，引流量＜50 mL/d时拔除。术后第2天复查影像学，并于无痛情况下坐起，指导下肢肌肉等长收缩。术后7天指导病人扶拐患肢不负重活动。术后第2天开始口服药物抗骨质疏松治疗：钙剂+阿法骨化醇，术后1周全身状况平稳后静点唑来膦酸注射液1次。根据骨愈合情况决定负重时机。术后每月复查影像学至骨折愈合，以后3～6个月复查一次。进行术后骨质疏松的健康宣教，要求患者在术后半年、一年及以后每年做一次骨密度检测，作为对抗骨质疏松治疗的指导。

2 结果

本组所有79例患者均进行了腰1～腰4及健侧髋部骨密度测定骨密度测量，PFNA组L1-4均值T值为（－2.41±1.29），健侧髋部均值T值为（－2.69±0.98），锁定DHS组L1-4均值T值为（－2.37±1.32），健侧髋部均值T值为（－2.72±1.01）。分别对两组患者腰椎与髋关节进行比较，两部位T值比较无统计学意义（P＞0.05），两个治疗组之间 T值比较亦无统计学意义（P＞0.05）。两组麻醉后牵引复位时间、手术操作时间、术中失血量、术后引流量及住院时间（见表1）。两组牵引复位时间比较无统计学意义，但手术时间、失血量及术后引流量比较有统计学意义（P＜0.05），PFNA 组要优于锁定DHS组。两组住院时间比较，无统计学意义（P＞0.05）。所有79例患者均获得随访6～18个月，平均8.9个月，PFNA组骨折愈合时间平均4.5个月，锁定DHS组骨折平均愈合时间为 5.7个月。末次随访使用 Harris评分标准评定疗效：PFNA 组：优29例，良11例，可2例，优良率95.2%；锁定DHS组：优25例，良10例，可2例，优良率94.6%。两者之间优良率相比较无统计学意义（P＞0.05）。PFNA组：1例出现褥疮，3例出现肺内感染，1例泌尿系感染，行对症治疗后恢复；锁定DHS组：2例出现褥疮，4例出现肺内感染，3例泌尿系感染；行对症治疗后恢复。PFNA组1例出现骨折延迟愈合，术后3个月随访发现延迟愈合，继续随访2个月后愈合，内固定有效，无髋内翻发生。锁定 DHS组无骨折延迟愈合，但骨折端间出现一定程度的压缩和塌陷，观察颈干角随访后出现变化，有髋内翻的趋势，至随访结束，共有3例发生髋内翻畸形，退钉1例，无内固定断裂，无延迟愈合（典型病例见图1）。

表1，两组手术时间、术中及术后失血、骨折愈合及随访情况比较

图1，A不稳定性股骨粗隆间骨折（EvansⅢ型），术前X线片，小转子移位，股骨矩不完整；B股骨粗隆间骨折锁定DHS内固定术后正位片，螺旋刀片位于股骨颈下1/3；C不稳定性股骨粗隆间骨折（EvansⅢ型），术前X线片，骨折端向近端移位，小转子分离；D股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后正位片，骨折端对位、对线良好。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折损伤，其中骨质疏松是最重要的危险因素，故骨密度测定被作为诊断骨质疏松的金标准[4]。本组患者从研究资料上看，检测骨密度结果无一例在正常范围内，也充分说明了骨密度与髋部骨折的关系。传统的保守治疗方法易引起并发症，致死率和致残率较高，且形成“骨折-快速骨丢失-再骨折”的恶性循环。故目前及时的手术治疗这一观点已经成为国内外骨科医师的共识[5]。

目前临床治疗粗隆间骨折的手术内固定装置主要有两种类型：髓外固定和髓内固定。髓外固定最常用的是DHS，DHS可以通过滑动使骨折端实现可控制加压，能够提供早期的坚强固定，曾被作为主要的治疗股骨粗隆间骨折的内固定方式广泛应用于临床。司春明等[6]指出合适的适应症是使用DHS取得治疗成功的关键，对于Evans分型为Ⅰ～Ⅱ型及Sigh指数分级大于3的病例，DHS治疗效果较好。对DHS的生物力学研究表明，在稳定的股骨粗隆间骨折中，完整的内侧股骨距皮质传导压力，内固定装置作为张力带使用[7]在不稳定的粗隆间骨折中，因为内侧股骨距无法传到压力，应力完全集中到DHS上，会引起主钉切出股骨头和接骨板断裂的发生[8]。同时，单螺钉的抗旋转能力不足，是导致头钉切割和髋内翻发生的主要因素之一[9]。文献报道DHS术后内固定股骨头切出、内固定松动、髋内翻、畸形愈合等并发症及几率较高[10]，手术失败率可高达24%～56%[11,12]。本组DHS病例的选择为Evans分型为Ⅰ～Ⅳ型，内固定效果良好，但Ⅳ型骨折对比Ⅰ～Ⅲ型稳定性明显下降，其负重时间明显推后。Ⅴ型骨折为DHS的禁忌症，故没有采用。本组锁定DHS的应用，有效的减少了切口的长度，使失血量和引流量都明显减少。但即使这样，相对于PFNA组而言，手术时间及失血量等均明显增加，这与手术操作的繁琐程度、切口暴露及软组织剥离均有关。

相比较而言，髓内固定具有手术创伤小，骨折不愈合率低，易于早期功能锻炼等优点，其中心型固定、力臂短等生物力学方面的优势突出，优于髓外固定，目前被作为股骨粗隆间骨折的首选手术方式[13,14]。其相对于髓外固定有很多优点：中心型固定，生物学稳定性较强；四边形的螺旋刀片的打入过程最低的减少了骨丢失，橄榄形的尾部强化了刀片的抗旋转能力和角稳定性，降低股骨头旋转和塌陷的发生[15,16]；主钉进针点位于大粗隆顶点，操作简便、创伤较小；微创的切口减少了组织剥离与干扰，保护了骨折端的生物环境，遵循BO原则，有利于骨折的愈合[17]。79例患者随访6～18个月，PFNA组骨折愈合时间较锁定DHS组短，考虑为偏心固定负重晚、生物力学刺激少、骨质疏松等多种原因引起。锁定DHS组折端间滑动加压造成了折端间出现一定程度的塌陷和压缩，髋内翻趋势较PFNA组明显增加，且有1例出现退钉。

PFNA具有其他内固定物不可比拟的优点，但骨折的分型、手术操作也是术后患者顺利康复的必要条件[18]。手术前良好的牵引复位对减少手术时间具有关键作用，本组病例无论是PFNA组还是DHS组均有部分病人的骨折复位不能让术者满意。对于锁定DHS组，内侧骨股骨矩部分的支撑显得尤为重要，当牵引不能达到理想效果时，在切开后应用撬拨器械对移位的骨块进行复位并固定。而对于PFNA组，股骨近端的力线显得更加重要，对于分离的骨块为避免扩髓操作中的进一步移位，可适当通过局部小切口应用器械复位，而对于其他的轻度移位的骨折块可不进行调整，以免干扰骨折端的血运。两组的麻醉后牵引时间并无统计学差异，但对于无法取得满意复位的病例，锁定DHS组的术中操作明显要长于相同状况下PFNA组的时间，综合两种内固定方式的特点分析，这与两种内固定的固定主导理念具有相关性。适宜长度及型号的主钉选择往往起着关键作用，参考 Donegan[19]的研究报道，笔者选用主钉和髓腔的比例大约在0.8～0.99，精确定位髓内钉对进针点，充分行股骨大粗隆部近段扩髓。富仁杰[20]经过对PFNA内固定失效的原因进行分析，认为TAD值＞30 mm将增大失效风险。雷青等[21]亦认为PFNA固定失效的原因均与螺旋刀片置入位置不佳有关。本组PFNA的螺旋刀片与锁定DHS头钉的TAD均在20 mm～30 mm之间，且置入时均贴近股骨矩，以获得更好的把持力，但因此导致主钉尾端位于大粗隆顶端下方，使得主钉尾帽锁定困难，随访42例患者无螺旋刀片切出及退出。其中1例出现骨折延迟愈合为EvansⅣ型，术后3个月随访发现延迟愈合，考虑为骨折粉碎，选用主钉较粗而股骨近段粗隆部扩髓未充分，置入主钉后折块间空隙过大，影像学见内固定有效，继续随访2个月后愈合，无髋内翻发生。除手术操作外，抗骨质疏松强化用药同样重要。其可以减低内固定装置失效或再骨折的概率，降低患者的死亡风险[22]。程兴东等[23]在研究中报道，手术治疗后的规范化抗骨质疏松治疗可以增强内固定的效果、促进骨折愈合、预防再骨折发生、改善患者的预后。故而，老年骨质疏松骨折术后合理而规范的抗骨质疏松治疗必须给予足够的重视。

总之，PFNA与锁定DHS对于治疗老年性股骨粗隆间骨折均具有很好的临床疗效，本组研究显示两者在术后功能恢复方面并无明显差异。但PFNA在手术时间、失血量、术后髋内翻的减少、早期功能练习等方面均具有优势，更能体现BO的理念，无需解剖复位，保护骨折端血运，有利于早期功能锻炼。

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