超声造影对桥本甲状腺炎背景下甲状腺良恶性结节的诊断效能

2018-04-19乔妙孙艳侯新华宋涛

中国医学影像学杂志 2018年2期

乔妙，孙艳，侯新华，宋涛

乔妙，孙艳，侯新华，宋涛*

新疆医科大学第一附属医院超声诊断科，新疆乌鲁木齐 860000；

探讨常规超声（US）与超声造影（CEUS）对于桥本甲状腺炎（HT）背景下甲状腺良恶性结节的诊断价值。回顾性分析161个经手术病理证实的HT背景下的甲状腺良恶性结节，同时计算和比较US与CEUS诊断HT背景下甲状腺良恶性结节的敏感度（Sen）、特异度（Spe）、阳性预测值（PV+）、阴性预测值（PV－）、阳性似然比（LR+）、阴性似然比（LR－）、ROC曲线下面积（AUC）及95%。CEUS诊断HT背景下甲状腺良恶性结节的Sen、Spe、PV+、PV－、LR+、LR－、AUC及其95%分别为95.8%（90.0%~98.4%）、88.1%（73.6%~95.5%）、95.8%（92.3%~99.3%）、88.1%（78.3%~ 97.9%）、8.05（3.53~18.3）、0.05（0.02~0.11）、0.951（0.911~0.991）。US诊断HT背景下甲状腺良恶性结节的Sen、Spe、PV+、PV－、LR+、LR－、AUC及其95%分别为88.2%（80.7%~93.2%）、81.0%（65.4%~90.9%）、92.9%（88.2%~97.6%）、70.9%（58.0%~83.8%）、4.6（2.5~8.7）、0.15（0.09~0.24）、0.840（0.756~0.923），CEUS各指标均优于US，差异有统计学意义（<0.05）。CEUS较US可以提高HT背景下甲状腺良恶性结节诊断的准确性。

桥本病；甲状腺结节；甲状腺肿瘤；超声检查，多普勒，彩色；造影剂；诊断，鉴别

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一种自身免疫性疾病，又称桥本病，病变后期可形成HT结节，同时也可导致乳头状癌的发生[1-4]。超声（US）是诊断HT背景下甲状腺良恶性结节的首选检查方法，然而HT背景下甲状腺良性结节声像图多样，部分声像图特征与恶性结节的表现有交叉，可能导致误诊引起不必要的手术治疗。超声造影（CEUS）能清晰地显示微血管分布和血流情况，而HT背景下甲状腺良性结节在血管数量、病理结构等方面与恶性结节存在差别，因此造影后增强模式有所不同，本研究旨在探讨US与CEUS对HT背景下甲状腺良恶性结节的诊断价值，以期提高诊断准确率，为临床治疗的选择提供影像学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2013年1月－2016年12月于新疆医科大学第一附属医院就诊的175例HT患者，均经临床或病理确诊，并合并甲状腺良恶性结节，其中男32例，女143例；年龄24~69岁，平均（45.74±9.25）岁。最终纳入结节共161个，其中恶性结节119个，良性结节42个；结节最大径0.22~4.50 cm，平均（1.08±0.63）cm，所有结节均排除完全囊性及钙化结节。

1.2 仪器与方法选用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，二维及彩色多普勒血流成像采用15L探头（10.0~15.0 MHz），超声造影采用9L探头（8.4~9.0 MHz）。造影剂采用声诺维（Bracco，Italy），剂量2.4 ml。患者取颈部过伸位，充分暴露甲状腺区，先使用15L探头行US检查，确定靶病灶后详细记录结节的直径、形态、边界、回声、钙化及血流分布。确定造影最佳切面后切换至9L探头，进入CEUS模式，经肘浅静脉团注2.4 ml声诺维微泡混悬液并冲管，持续采集90 s以上动态图像。

1.3 图像分析由3名从事甲状腺CEUS检查5年以上的超声科医师采用盲法对图像进行判读分析，其中包括1名主任医师、１名副主任医师和1名主治医师，意见不一致时，经讨论得出诊断。

1.3.1 甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分级诊断标准 1级：正常甲状腺；2级：良性结节（恶性可能为0）；3级：可能良性结节（恶性可能<5%）；4级：可疑结节，包括4a级：低度可疑恶性（5%~45%），4b级：中度可疑恶性（46%~75%），4c级：高度可疑恶性（76%~95%）；5级：典型恶性征象（恶性可能>96%）；6级：恶性结节，已经病理证实[5-6]。以2、3级评判为良性，4a、4b、4c、5、6级评判为恶性。

1.3.2 CEUS增强及消退模式①增强模式：快速进入、同步进入、缓慢进入；②增强程度：低增强、等增强、高增强；③内部增强方式：均匀、不均匀、无增强；④环状增强：有、无；⑤消退模式：快速消退、同步消退、缓慢消退[7]。

1.4 判断标准

1.4.1 CEUS评价HT背景下甲状腺良恶性结节指标 CEUS表现为不均匀增强、低增强，并快速消退，考虑为恶性结节；CEUS表现为环状增强、高增强或同步增强，同步消退或缓慢消退，考虑为良性结节[8]。

1.4.2 CEUS诊断指标对TI-RADS分类的调整规则满足超声造影恶性征象者，TI-RADS分类3级、4a级、4b级、4c级的结节上调一级，定义为恶性结节；不满足超声造影恶性征象者，TI-RADS分类4a级的结节下调一级，定义为良性结节，其余分类保持不变。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0软件，对HT背景下的甲状腺良恶性结节，分别用病理结果与US和CEUS同步检测并遵循盲法。以病理结果为“金标准”，计算敏感度（sensitivity，Sen）、特异度（specificity，Spe）、阳性预测值（positive predictive value，PV+）、阴性预测值（negative predictive value，PV－）、阳性似然比（positive likelihood ratio，LR+）、阴性似然比（negative likelihood ratio，LR－），绘制ROC曲线，计算曲线下面积（area under curve，AUC）及其95%等指标，评价其准确性。组间比较采用²检验，<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理分型本研究161个甲状腺结节中，恶性结节119个，其中乳头状癌118个，髓样癌1个；良性结节42个，其中结节性甲状腺肿4个，HT结节38个。

2.2 US与CEUS诊断 HT背景下甲状腺良恶性结节的声像图特征显示，良恶性结节在边界、纵横比、内部回声、微小钙化及血流分布间比较，差异均有统计学意义（<0.05）；良恶性结节在CEUS增强模式、增强水平及消退水平间比较，差异均有统计学意义（<0.05）。见表1、2及图1。

表1 HT背景下甲状腺良恶性结节的US特征

表2 HT背景下甲状腺良恶性结节CEUS增强及消退模式（个）

图1 HT背景下甲状腺结节的CEUS特征。A.男，37岁，CEUS周边环状高增强，病理示结节性甲状腺肿（箭）；B.女，56岁，CEUS表现为不均匀低增强，病理示乳头状癌（箭）；C.女，48岁，CEUS表现为不均匀低增强，病理示HT结节（箭）

2.3 US与CEUS对HT背景下甲状腺良恶性结节的诊断效能 US与CEUS诊断HT背景下甲状腺良恶性结节的Sen、Spe、PV＋、PV－、LR+、LR－、AUC及95%、假阴性率、假阳性率、准确度见表3、4。US与CEUS对HT背景下甲状腺良恶性结节诊断的ROC曲线见图2。

表3 US与CEUS诊断HT背景下甲状腺良恶性结节与病理结果对照（个）

表4 US与CEUS对HT背景下甲状腺良恶性结节的诊断效能

3 讨论

目前US是诊断HT背景下甲状腺良恶性结节的首选检查方法，但当HT背景下良性结节声像图特征与恶性结节相似时可引起误诊，梁婷等[9]通过Meta分析证实CEUS对甲状腺结节的定性诊断优于US，本研究运用CEUS增强血管对比度，清晰显示HT背景下良恶性结节的血流情况，从而进行良恶性鉴别。

Park等[10]报道，甲状腺恶性结节的典型US表现包括低回声、边界模糊、伴有微小钙化、纵横比≥1，本研究US结果显示，119个HT背景下恶性结节中，表现为低回声110个（92.4%），纵横比≥1者79个（66.4%），边界模糊、形态不规则110个（92.4%），伴微小钙化者87个（73.1%），与研究相符。

本研究42个HT背景下甲状腺良性结节中，US表现为低回声31个（73.8%），可能由于淋巴细胞浸润，滤泡破裂，超声表现为局限性低回声；纵横比≥1者12个（28.6%），可能由于HT使甲状腺实质纤维化，限制了良性结节的生长方向；边界模糊、形态不规则28个（66.7%），其原因可能是HT致甲状腺实质纤维化后，由于周围组织牵制使结节形态发生变化；伴钙化20个（47.6%），可能为HT结节中甲状腺滤泡上皮萎缩、退变，滤泡内类胶质浓缩所致，也可能因为良性结节内伴出血、钙化等，易与乳头状癌砂粒体钙化混淆，故此类HT背景下的良性结节声像图与恶性结节近似，仅根据US很难鉴别。

图2 US与CEUS对HT背景下甲状腺良恶性结节诊断的ROC曲线

由于恶性结节的微血管数量、形态、结构等与良性结节存在差别，因此，CEUS对HT背景下良恶性结节的鉴别有积极的意义，目前研究普遍认为甲状腺恶性结节以低增强、不均匀增强为主，消退时间早于周边甲状腺组织，原因是恶性结节迅速生长，新生血管床尚未发育完全，血管分布不均衡，局部血供不足，又因结节恶性浸润性生长对周围组织及新生血管的破坏，故恶性结节呈不均匀低增强[11-12]。良性结节CEUS表现边界多清楚，由于良性结节呈膨胀性生长，压迫周边组织形成晕环，因此其增强后边界多清楚且可出现周边环状强化。本研究中CEUS诊断HT背景下良恶性结节的准确度为93.8%，高于US（86.3%），与Zhang等[7]的研究结果相符。

本研究中CEUS误诊结节数为10个，其中恶性结节5个，病理类型均为乳头状癌，结节最大径<1 cm 3个，CEUS表现未见增强；结节最大径≥1 cm 2个，CEUS表现为环状高增强，并缓慢消退。Bartolotta等[13]认为最大径<1 cm的甲状腺癌无明显增强，最大径1~2 cm表现为点状增强，最大径>2 cm呈弥漫性增强。本研究结果与既往报道不完全相符，其原因可能为<1 cm的结节体积较小，其内新生血管不明显或结节内部分血管呈低功能状态导致造影剂进入减少；而>1 cm的结节分泌多种血管活性物质作用于血管内皮细胞使其不断增殖，形成大量紊乱的血管网，乏血供状态相对改善，造影剂进入增多。误诊良性结节5个，其中2个为结节性甲状腺肿，结节性甲状腺肿是由于缺碘等多种因素引起甲状腺组织反复增生和退缩，结节处于不同的病理变化过程，血供出现变化进而出现多样的增强模式，当结节内出现坏死、囊变时结节呈不均匀性增强，易与恶性结节混淆；3个为HT结节，HT结节增强模式多种多样，因为HT处在不同病理阶段，HT后期滤泡上皮局灶性增生、复旧或萎缩、退变并出现形态各异的嗜酸性细胞，滤泡间及小叶间出现不同程度的结缔组织增生，分隔或包裹腺体组织而形成HT结节，上述病理变化使HT结节内血流信号减少，从而出现不均匀性增强改变，与甲状腺恶性结节较难鉴别，此时可结合US进一步鉴别诊断。

本研究的局限性：①研究对象仅纳入在本院手术的病例，不足以代表所有人群；②甲状腺癌的病理学类型较单一；③CEUS对于HT背景下良恶性结节在造影模式上还存在一定交叉重叠，如部分富血供的甲状腺恶性结节CEUS表现为等增强，伴有钙化、坏死的良性结节CEUS表现低增强。针对以上不足，在未来的研究中需要进行前瞻性、大样本研究，进一步证实本研究结果的稳定性及可重复性。

总之，US是目前诊断HT背景下甲状腺良恶性结节的主要影像学检查方法，但受HT背景的影响易造成不典型声像图结节的误诊。CEUS能弥补US的不足，提高对甲状腺结节的诊断效能，从而为临床诊断提供更多有用的信息。

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（本文编辑周立波）

Diagnostic Efficacy of Ultrasound Contrast on Benign and Malignant Thyroid Nodules under Hashimoto’s Thyroiditis

QIAO Miao, SUN Yan, HOU Xinhua, SONG Tao*

To evaluate value of ultrasound (US) and ultrasound contrast enhanced (CEUS) in diagnosing benign and malignant thyroid nodules coexisting with Hashimoto's thyroiditis (HT).One hundred and sixty one benign and malignant thyroid nodules coexisting with HT confirmed by surgical pathology were retrospectively analyzed. Meanwhile, the sensitivity (Sen), specificity (Spe), positive predictive value (PV+), negative predictive value (PV-), positive likelihood ratio (LR+), negative likelihood ratio (LR－), area under curve (AUC) of ROC and 95%of CEUS and US’s in diagnosing benign and malignant thyroid nodules coexisting with HT were calculated and compared.The Sen, Spe, PV+, PV－, LR+, LR－, AUC and their 95%of CEUS in diagnosing benign and malignant thyroid nodules coexisting with HT was 95.8% (90.0%-98.4%), 88.1% (73.6%-95.5%), 95.8% (92.3%-99.3%), 88.1% (78.3%-97.9%), 8.05 (3.53-18.3), 0.05 (0.02-0.11), 0.951 (0.911-0.991) respectively. The Sen, Spe, PV+, PV－, LR+, LR－, AUC and their 95%of US in diagnosing benign and malignant thyroid nodules coexisting with HT was 88.2% (80.7%-93.2%), 81.0% (65.4%-90.9%), 92.9% (88.2%-97.6%), 70.9% (58.0%-83.8%), 4.6 (2.5-8.7), 0.15 (0.09-0.24) and 0.840 (0.756-0.923) respectively. Each CEUS indicator were better than US’s (<0.05).CEUS can improve diagnosis accuracy of benign and malignant thyroid nodules coexisting with HT than US.

Hashimoto disease; Thyroid nodule; Thyroid neoplasms; Ultrasonography, Doppler, color; Contrast media; Diagnosis, differential

R736.1；R445.1

10.3969/j.issn.1005-5185.2018.02.006

2017-11-17

2018-01-19