咽鼓管球囊扩张治疗慢性分泌性中耳炎—伴或不伴鼓膜穿刺

周诗侗 高明华 邹帆 李朝军 方红雁 杨贵军 陈红江

重庆市人民医院耳鼻咽喉头颈外科(重庆400014)

咽鼓管球囊扩张术(balloon eustachian tuboplas⁃ty,BET)是2010年以来逐步开展起来的一项新技术，主要应用于咽鼓管功能障碍(Eustachian tube dysfunction,ETD)、慢性分泌中耳炎(chronic otitis media with effustion,COME)的治疗[1]。根据国外文献报道，该技术有效率在60-82%之间[2-3]，其作为COME的一种治疗方法已逐渐得到认可[4-5]。梁茂金等[6]2014年报道，BET治疗单纯咽鼓管不良患者有效率为96.6%,治疗分泌性中耳炎有效率95%。国内外对该技术疗效的报道存在一定差异，纳入标准也不统一，而影响疗效的因素很多，尚需要进一步研究。我科自2015年开始将BET用于伴ETD的COME的治疗，本研究旨在探讨BET术中是否需要同时进行鼓膜穿刺，鼓膜穿刺是否会影响BET的疗效和疾病的转归。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2015年1月至2016年11月在重庆市人民医院（三院院区）耳鼻咽喉头颈外科经BET治疗的伴ETD的COME患者40例(62耳)，男23例，女17例，年龄18-73岁，平均50.9±12.5岁，病程6月～13年。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准[2，7]:（1）经规范药物治疗3月以上，且经鼓膜穿刺3次以上和（或）鼓膜置管1次以上等治疗后复发；（2）经耳内镜检查提示中耳积液，声导抗提示鼓室图B型或C型；（3）自行Valsalva不能通气，经咽鼓管测压(technique of tubomanometry,TMM)提示延迟开放型咽鼓管功能障碍(ETD)；（4）鼻咽镜检查排除咽鼓管畸形及鼻咽部肿瘤等；（5）颞骨CT评估中耳情况，并排除咽鼓管、颈内动脉畸形，咽鼓管周围占位。

1.2 方法

1.2.1 分组方法

将所有入组患者按入院顺序单双号分为两组，两组年龄、病程及咽鼓管功能障碍评分（ETDQ-7）比较，差异无统计学意义（见表1）。A组20例（29耳,46.8%）单纯行BET，B组20例（33耳,53.2%）BET术中同时进行鼓膜穿刺、地塞米松冲洗鼓室，两组手术前后用药基本一致。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 BET手术方法[7]

所有患者均在全麻下行鼻内镜下BET，收缩双侧鼻腔黏膜后，在0度鼻内镜引导下将70(30,45)°导管的尖端置于咽鼓管咽口，通过导管将球囊导入咽鼓管内，水泵将球囊缓慢加压至10bar使导丝前端球囊充分膨胀，维持2min后水泵减压，退出球囊及导丝，吸净咽鼓管咽口周围分泌物，术毕。

表1 两组患者的一般情况Table 1 General condition of patients in two groups

1.2.2.2 鼓膜穿刺及鼓室冲洗方法

鼓膜穿刺在BET术前进行，清洁消毒外耳道及鼓膜，耳内镜下用5号细长针头于鼓膜前下象限穿刺，抽出鼓室残余积液后，用地塞米松注射液5mg（每侧）进行鼓室冲洗。

1.2.3 咽鼓管功能障碍评分问卷(ETDQ-7)[8-9]。

ETDQ-7由7个问题构成，包括耳受压感、耳痛、耳闷塞感或进水感、鼻炎或感冒时是否有耳相关症状、耳爆裂声、耳响铃声、听物朦胧感。1表示没问题，7表示严重，记录7项评分的平均值。

1.2.4 随访评估及治疗

所有患者门诊随访，术后1月内每周复查一次，1月后每月复查一次，共随访6月。随访主要为耳内镜检查、TMM及咽鼓管功能障碍评分问卷，记录鼓室积液情况，过程中发现鼓室积液，行鼓膜穿刺，穿刺2次以上积液仍复发，则行鼓膜置管术。有效标准：（1）耳内镜检查鼓室无积液且无鼓膜置管状态；（2）Valsalva能通气和（或）TMM检查出现R峰；（3）患者主观症状明显改善。

1.2.5 统计学方法

用SPSS17.0行统计学分析。率的比较采用卡方检验，计量资料近似正态分布用表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对样本t检验，计量资料非正态分布组间比较采用独立样本秩和检验（非参数检验Mann-WhitneyU）,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成BET,随访6月总有效率83.9%(52/62)，A组6耳、B组3耳处于鼓膜置管状态，A组1耳拒绝鼓膜置管，鼓室仍积液。术后6月有效率、有效患者术后鼓膜穿刺率比较（见表2）。有效患者总穿刺频率均值A组1.56±0.63（25次/16耳），B组1.17±0.38（35次/30耳，含术中），两组比较差异有统计学意义（t=-2.67，P＜0.05）。术前、术后1周、术后1月、术后6月ETDQ-7评分组间比较，术后1周差异有统计学意义（P＜0.01），其余差异均无统计学意义（见表3）。组内手术前后比较，A组术后1周与术前差异无统计学意义（P＞0.05），其余差异均有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

ETD是COME的主要病因，传统治疗方法有药物治疗、鼓膜穿刺、鼓膜切开置管等，部分患者效果并不理想[10]。近年来，国内外逐步开展BET治疗COME，均显示其能有效的改善患者术后的主观感受，取得较好的疗效。国外文献[11]报道术后患者的主观感受改善率76%，TMM咽鼓管测压R峰提高57%。有文献[12]对九项前瞻性研究进行系统性回顾分析，总结了18-86岁患者474例（713耳）咽鼓管球囊扩张术，随访1.5-18月，效果均较为满意，其中Valsalva动作改善率及A型鼓室图转变率均大于60%。Schröder S等[7]对622例患者（1076耳）进行了回顾性队列研究，随访5年，咽鼓管评分显著改善，患者主观满意度约80%。熊浩等[13]报道，BET能使对药物反应差的症状性咽鼓管功能障碍患者短期获益，侯昭晖等[14]报道BET治疗顽固性分泌性中耳炎患者有效率大于80%，张雪溪等[15]报道，BET亦可以作为儿童复发性分泌性中耳炎的一种治疗选择。我们经BET治疗的伴咽鼓管功能障碍的COME患者40例(62耳)，术中仅有少量出血，无明显并发症，随访6月总有效率83.9%。因此，对药物治疗、鼓膜穿刺、鼓膜切开置管等治疗无效的COME成人患者，甚至是经过术前综合评价的儿童患者，BET治疗仍是一种简单、微创、安全的选择方案。

表2 术后6月有效率、有效患者术后鼓膜穿刺率比较Table2 Comparison of effective rate6months postoperatively and the tympanocentesis rate in effective patients within 6months postoperatively bet ween the two groups

表3 术前、术后1周、术后1月、术后6月ETDQ-7评分(x±s)Table3 Comparison of the ETDQ-7scores preoperatively and at1week,1 month and 6 months postoperatively between the two groups(x±s)

本研究将BET术中是否同时进行鼓膜穿刺分为两组，结果显示两组患者疗效差异尚不具有统计学意义，但两组患者术后处理存在差异。在剔除两组随访6月最终无效的患者后，术中未同时进行鼓膜穿刺的A组患者术后鼓膜穿刺率高达72.7%，而术中同时进行鼓膜穿刺的B组患者术后鼓膜穿刺率仅为16.7%，即便将术中同时进行鼓膜穿刺统计在内，A组鼓膜穿刺频率均值（1.6次/耳）亦高于B组（1.2次/耳），差异有统计学意义。因此，总体来讲，术中同时进行鼓膜穿刺能减少术后鼓膜穿刺患者的比例，降低总体鼓膜穿刺频率。当然，在国外没有提到鼓室积液处理情况的文献报道中，疗效亦比较理想。我们研究中A组6例患者从未进行鼓膜穿刺，同样取得了满意的治疗效果。回顾分析这6例患者，病程6月-12月，鼓膜内陷不明显，鼓室积液较稀薄、呈淡黄色。因此，对于病程1年以内，鼓膜内陷不明显，鼓室积液较稀薄且BET术中积液能很好经扩张后的咽鼓管排除的患者，术中可以不行鼓膜穿刺。

ETDQ-7评分是2012年McCoul等研发的7个相关域ETD调查问卷，其用于评估阻塞性ETD是可信的[8]，陈彬等[9]对ETDQ-7中文版进行了信度评价，证明了其信度可靠，诊断价值较高，无年龄差异，能够有效地量化评估成人阻塞性咽鼓管功能障碍主观症状的严重程度。Van Roeyen等亦证实ET⁃DQ-7用于成人ETD患者症状评分是有效和可靠的[16]，同时证明其既可用于ETD诊断，又可用于BET术后的评价[17]。我们通过研究发现，术中未同时进行鼓膜穿刺的A组，术后1周ETDQ-7评分与术前差异无统计学意义，而术中同时进行鼓膜穿刺的B组较术前ETDQ-7评分明显改善，由此可见，术中同时进行鼓膜穿刺，可使术后患者症状迅速缓解，可增加患者的治疗信心及依从性，对患者的顺利恢复也有一定的帮助。

目前文献认为，BET主要通过改善咽鼓管功能治愈COME，其可能的机制有以下三方面：1、BET后咽鼓管软骨微骨折、粘膜下层变薄或疤痕化等使管腔扩大从而改善引流通道[11,18-19]；2、BET使咽鼓管内表面活性物质重新分布于粘膜表面，降低表面张力,从而维持管腔正常开放[20-21]；3、COME持续存在的病因之一是中耳内粘液阻塞咽鼓管，引起咽鼓管炎症加重，导致咽鼓管功能障碍加重，进而加重中耳负压，渗出进一步增多，导致中耳积液增多，形成恶性循环，而BET使炎症负荷减少，且没有损害咽鼓管的纤毛功能，从而打破了恶性循环[22-23]。根据本研究结果，我们推测，BET虽使咽鼓管管腔变宽，但术后短期内咽鼓管黏膜仍肿胀，中耳负压仍可能存在，A组由于术中未行鼓膜穿刺，中耳积液通过咽鼓管扩张后部分排出，但肿胀的咽鼓管纤毛功能尚未完全恢复，中耳负压致术后中耳再次积液，因此术后鼓膜穿刺的频率增加。术中鼓膜穿刺抽液可能一方面通过减少中耳积液从而帮助纤毛功能的恢复，同时缓解了术后短期内咽鼓管肿胀期中耳负压的存在，从而有利于疾病的恢复。当然，我们选择先行鼓膜穿刺，地塞米松冲洗鼓室后再行BET，地塞米松冲洗鼓室，地塞米松进入扩张的咽鼓管可能有利于减轻咽鼓管肿胀，减轻局部炎症，有利于术后咽鼓管表面活性物质的分泌，从而促进了咽鼓管功能的恢复。虽然鼓膜穿刺有一定的创伤，但风险较小，且术中患者处于全麻下，术中同时进行鼓膜穿刺亦可减轻患者术后穿刺的痛苦，减少了患者的恐惧，提高了患者的依从性。我们进行此项研究的同时，Liang M[24]等近期亦报道BET联合鼓膜穿刺治疗顽固性分泌性中耳炎可以缩短恢复期，可见我们的研究结果和他们一致。

国内文献报道BET联合鼓膜切开置管术治疗难治性分泌性中耳炎效果优于单纯鼓膜置管[25]。李永奇等[26]对13耳慢性复发性分泌性中耳炎患者施行BET联合鼓膜切开置管，术后6月内有效率达100%。因此，可能BET联合鼓膜切开置管疗效优于BET联合鼓膜穿刺，但由于例数较少，且研究纳入的标准不一致，故尚需要进一步对照研究。但李永奇等[26]研究的病例术后12月时有效率降为84.6%，刘月红等[27]亦报道BET联合鼓膜切开置管术后坚持规律的Valsalva锻炼及3个月以上鼓膜置管才能保证长期疗效，提示部分患者即便BET联合鼓膜切开置管仍可能疗效不满意。我们通过BET治疗的两组病例，随访6月，仍有10耳（16.1%）无效，A组6耳、B组3耳仍处于鼓膜置管状态，A组1例拒绝鼓膜置管，鼓室仍反复积液。回顾分析患者特点，病程多在3年以上，最长达13年，鼓膜内陷明显，鼓室积液较为粘稠，且乳突气房发育极差。这部分患者可能术中同时进行鼓膜置管更有利于持续改善术后中耳负压及炎症状态，减少术后鼓膜穿刺率，但这部分患者本身病因较为复杂，故本文半年随访若鼓室仍存在积液或置管状态未拔管，暂判定为无效，不再纳入本文讨论，将另文分析。因此，对于哪些患者BET术中需要鼓膜穿刺，哪些需要同时进行鼓膜置管，由于目前缺乏对病程长短及积液性质统一的分类标准，缺乏多因素回归分析的证据，BET联合鼓膜干预的适应症及疗效的影响因素尚需进一步深入研究。

总之，对于传统方法治疗效果不佳的COME患者，BET通过改善咽鼓管功能达到治疗的目的，短期疗效较为满意，且BET简单、微创，具有良好的安全性。若术中同时进行鼓膜穿刺清理鼓室积液，地塞米松冲洗鼓室，不但有利于改善患者术后短期的主观感受，增加患者治疗的信心，提高依从性，还减少了术后再次中耳积液的发生率，有利于术后咽鼓管功能的恢复和疾病的转归。

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