儿童青少年突发性聋的临床分析及近期疗效观察

毕静 周智英 蒋艾 莫薇 付勇

浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科

儿童青少年突发性聋是指年龄在18岁以内的儿童在72h内突然发生的原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻的2个频率听力下降≥20dbHL[1-2]，由于年龄较小的儿童不能准确表达症状或单侧耳聋时家长不易发现，易延误就诊，错过最佳治疗时机，影响其语言发育，给家庭和社会带来巨大负担。因儿童发病率低，发病时往往较重，预后差等原因影响，目前国内对突发性聋的发病机制、诊疗策略和预后分析的研究绝大多数都集中在成人，对儿童青少年发病的关注较少，亦没有规范的临床诊疗指南，故本文回顾了2014年2月～2017年7月在浙江大学医学院附属儿童医院住院治疗并有完整资料的5～18岁的突发性聋患者46例（48耳），对其临床治疗方案、近期治疗效果及影响预后的因素进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

46例48耳患者中，男22耳，女26耳，男女比例为1.00:1.18，年龄5～18岁，中位年龄9.5岁，发病至就诊时间1～1 8d，平均就诊时间（5.4±4.5）d。48耳中单耳发病44例，双耳发病2例，4耳（8.3%）例为轻度听力损失，9耳（18.8%）为中度听力损失，15耳（31.3%）为重度听力损失，20耳（45.8%）为极重度听力损失，所有患者均进行了耳镜检查和声导抗测试，鼓室图表现为A型曲线36耳，As型曲线9耳，Ad型曲线3耳。行DPOAE检查者45耳，引出者为13耳（28.9%），未引出者32耳（71.1%）。48耳均行ABR检查，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波 均引出者8耳（17.8%），仅V波引出者5耳（10.4%），Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波均未引出者35耳（72.9%）。伴发眩晕症状14例（29.2%），伴发耳鸣症状21耳（43.8%）；

1.2 诊断标准

①年龄≤18岁；②参照2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的突聋的诊断和治疗指南[1]。③通过专科检查和影像学检查排除中耳病变、蜗后占位及大前庭水管综合征等疾病，排除遗传因素、全身性疾病等其他致病因素。

1.3 听力损失程度分级

依据WHO(1997)制定的标准[3]，以气导纯音测听500、1000、2000、4000Hz四个频率的平均听阈为依据，将听力损失进行如下分级。0级（正常）：≤25dBHL；1级（轻度）：26～40 dBHL；2级（中度）：41～60 dBHL；3级（重度）：61～80 dBHL；4级（极重度）：＞80dBHL。本组患儿中年龄均在5岁以上，可以配合纯音测听的患儿，听力损失程度均由纯音听阈结果判定。

1.4 疗效判定

痊愈：受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率听力平均提高30dB以上；有效：受损频率听力平均提高15～30d B；无效：受损频率听力平均提高不足15dB[1]。总有效率＝痊愈率＋显效率＋有效率；

1.5 治疗方法

常规综合治疗方法包括糖皮质激素（甲强龙）、改善内耳微循环类药物（前列地尔）、降低血液粘度药物（低分子右旋糖酐）、钙通道阻滞剂（尼膜同）、神经营养药物（甲钴铵、神经生长因子）或高压氧治疗[1]。根据年龄、体重给药①糖皮质激素：甲强龙1mg/kg.d静脉滴注，5天停药或酌情减药至第7天停药，每日总剂量不超过60mg。②前列地尔5ng/kg.min，每日一次静脉泵入，过程中监测血压及血氧2小时，用药时间不低于1小时；③低分子右旋糖酐 静脉滴注，10m l/kg.d；④尼膜同针7.5～15ug/kg.h，每日一次静脉泵入，早期监测血压，从小剂量开始，血压稳定后酌情加量，含乙醇可能面颊红，或年龄较大者口服尼膜同片（20mg/片）1mg/kg.次，如体重＝20kg 20mg Bid或Tid口服，7天为一个疗程，可用2～3疗程。⑤甲钴胺（弥可保）≥20kg 0.25g Bid静推或年龄较大者口服。鼠神经生长因子（金路捷）20ugQD静推用1～2周；

分别在治疗后第7天、14天及30天复查纯音听阈，了解听力恢复情况，评价治疗效果。

1.6 统计学方法

所有数据应用SPSS17.0软件，多个样本间的两两比较，采用调整检验水准α′的秩和检验，影响因素与疗效之间行单因素分析（即秩和检验），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者入院后经过综合治疗后痊愈5耳（10.4%），显效7耳（14.6%），有效6耳（12.5%），无效30耳（62.5%），总有效率37.5%（见表1）

年龄小于12岁、就诊时间小于7天、伴有耳鸣患者的有效率分别为：66.7%、54.2%、61.9%。随听力损失程度由轻度到极重度，有效率逐渐减小，分别为：100%、66.7%、33.3%、1.5%（见表2）

2.1 影响因素与疗效的单因素分析

年龄、性别、就诊时间、听力损失程度、有无伴耳鸣及眩晕等影响因素与疗效的关系（表2），将影响因素与疗效做单因素分析；

按就诊年龄分为12岁以内和大约12岁两组，两两对比有效率，差异有统计学意义（t=0.125，P=0.006，P＜0.05），可以认为年龄小于12岁治疗效果较好。

按就诊时间分为3组：a组（≤7d）、b组（7～14d）、c组（＞14d）。经统计学分析，差异有统计学意义（t=0.723,P=0.013,*P＜0.05），可认为就诊时间不同，治疗的总体有效率不同。两两对比有效率，其中a组与b组、a组与c组、b组与c组的差异有统计学意义（t=0.0125,P=0.009，P＜0.05）；就诊时间小于7天疗效最好，14d以内疗效明显好于14d以上。听力损失程度与疗效经统计学分析，差异有统计学意义（t=1.431,P=0.031，*P＜0.05），可认为听力损失程度不同，治疗的总体有效率不同。两两对比，其中轻度听力损失的有效率与极重度听力损失的有效率差异有统计学意义（t=0.0125，P=0.015，*P＜0.05）；其他各组有效率差异无统计学意义。

表1 不同复查时间突发性耳聋患者的治疗效果Table1 Treatmentefficacy of sudden hearing loss in Review time

表2 影响因素与近期疗效的关系T able 2 Relationship between influenced factorsand short-term efficacy

按照有无伴耳鸣分为2组，两两对比有效率，差异有统计学意义（t=0.0976，P=0.001，*P＜0.05）可以认为伴发耳鸣患者治疗总体有效率更高。

性别、有无伴眩晕与疗效的关系，经统计学分析，差异无统计学意义（t=0.021,P=0.063，P＞0.05），可认为性别及是否伴发眩晕对治疗的总体有效率无影响。

3 讨论

3.1 临床特征及治疗方法

突发性耳聋在临床上较为常见，发病率在(5～30)/10万左右，可以发生在各个年龄段[1-4]。0～18岁儿童青少年突发性聋的发病率较低，仅为成年人的1/20～1/10[5]。一般听力损失较成人重，以重度、极重度听力损失为主，有效率及痊愈率较成人低，预后较差[6]。原因之一是儿童表达能力较差，单侧突发性聋不易发现，易导致治疗延误。另一个不容忽视的原因是既往国内对儿童特发性突聋的关注和研究较少，没有详细、规范且符合儿童自身用药特点的临床治疗原则，多数套用成人的用药[9，13]，常用的药物包括糖皮质激素、改善内耳微循环类药物和神经营养类药物。糖皮质激素具有减轻局部渗出和水肿及解除血管痉挛的非特异性作用，用于治疗特发性突聋治疗的安全性和有效性已经得到共识[1-2]，成人多应用地塞米松或泼尼松，因儿童青少年处于生长发育期，我们推荐使用对肾上腺素垂体抑制作用小的甲强龙，一般是1mg/kg.d，连续静脉滴滴注5天后复查听力，如无效停药，有效可酌情减药至第7天停药，每日总剂量不超过60mg。目前认为平坦型和全聋型听力下降多为内耳血管痉挛或微血栓形成引起，成人治疗常应用利多卡因和东菱迪芙，前者为Ca2+通道阻滞剂，可阻止Ca2+进入细胞内、抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的，后者在降低纤维蛋白原浓度、血浆和血液黏度、阻止红细胞凝集的作用较强。儿童青少年多不伴有高血压、糖尿病及血管硬化等基础疾病，血液循环障碍或微血栓形成的可能性小，东菱迪芙使儿童出血风险增加，故不推荐使用。低分子右旋糖酐是儿科临床常用的扩容剂，同样具有抑制血小板和红细胞聚集，降低血液黏滞性，防止血栓形成和改善微循环的优点，其出血风险和副作用少，一般应用10ml/kg.d，静脉滴注，依据病情恢复程度可连续应用2周；另外儿童青少年免疫系统发育未完善，应用利多卡因易出现中毒及过敏反应，我们推荐使用较安全的尼膜同，易透过血脑屏障，同样能够达到解除内耳血管痉挛的目的。依据年龄和体重选择不同的剂型及用量，尼膜同针7.5～15ug/kg.h，QD静脉滴注，早期监测血压，从小剂量开始，血压稳定后酌情加量或年龄较大者口服尼膜同片（20mg/片）1mg/kg.次，7天为一个疗程，依据听力恢复情况可用2～3疗程。

另外有研究表明病毒感染为儿童青少年突聋常见病因，临床治疗常同时应用抗病毒药物[6-8,13]。但本组资料所有患者发病前2周均无明确的上呼吸道感染病史，故我们未常规使用抗病毒及抗炎药物治疗。此类药物是否有效，这需要我们在今后工作中增加病例数，设立对照组，开展前瞻性研究。

王小亚等[7,8]的小样本（＜20例）临床研究表明治疗总有效率在29.2%～35%。李凤娇等总结了113耳的临床资料并对疗效进行回顾性分析，总有效率为36.3%[9]，本组资料46例48耳患者中，治疗后痊愈5耳（10.4%）；显效7耳（14.6%），有效6耳（12.5%），无效30耳（62.5%），总有效率37.5%，与报道基本一致，这说明我们的治疗方式在降低儿童用药风险和副作用的同时也能取得相同的疗效。

高压氧的疗效国内外尚有争议，成人不建议作为首选治疗方案，如常规治疗效果不佳，可考虑作为补救性措施[1]。因年龄较小儿童对高压氧舱有恐惧或年龄小配合能力差等原因，本组资料中仅有4例年龄较大患者配合高压氧治疗，随访30天听力较治疗前无变化，因样本量太少，无法明确高压氧对儿童突发性聋的治疗是否有效，需进一步大样本临床研究。

3.2 影响因素及近期疗效分析

以往对儿童突发性聋的研究较少，且对于年龄的界定存在一定的差异，没有统一的标准，有些研究认为儿童是指0～12岁，也有些研究认为儿童是指0～14岁或0～18岁[6]，本研究根据联合国《儿童权利公约》及我国医学界规定：青少年儿童系指18岁以下的任何人[10]。本组资料患者年龄5～18岁，中位年龄9.5岁，48耳中5～12岁有15耳，13～18岁有33耳，两两对比有效率，差异有统计学意义（t=0.125，P=0.006，P＜0.05），提示年龄小于12岁治疗效果较好。有研究表明[11]，听觉系统在青春期(13～18岁)会进一步成熟，修复和抗损伤的能力会增强，但同时青春期开始后体内激素水平、生活环境、学习及心理压力等均有明显变化，可能造成治疗依从性差或药物反应差，使得治疗总有效率较12岁以下儿童低。另外，值得一提的是本研究中缺乏0～5岁儿童的资料，一方面原因是样本量少，需要以后的临床进一步补充。另一个主要原因可能为此年龄段儿童对症状表述更加不确切或单侧耳聋时不易被发现，造成漏诊，这需要今后我们在临床中做好宣教工作，提高患者家属意识，避免忽视此类疾病的发生。

本研究46例48耳患者中，男22耳，女26例，男女比例为1.00:1.18。表1可以看出女性患儿与较男性患儿总有效率无差别，这与王秋菊及时海波等的报道不一致[2,13]。这种情况属于偶然还是其他一些原因，如体内激素的变化不同，样本量差异等，有待我们进一步去研究。

初诊时间短者，预后较好，随着初诊时间的延长，听力损失程度加重，治疗效果变差[1，4,9,10]。本研究提示患者就诊时间小于7天疗效最好，14天以内疗效明显好于14天以上，故认为发病14天以内是突聋治疗的最佳时机，超过14d疗效明显变差，药物治疗的意义不大，与大部分文献报道相一致，故儿童突发性聋应强调早发现，早诊断，早治疗。

本组资料46例48耳患者中，单耳发病44例，双耳发病2例，仅4耳（8.3%）例为轻度听力损失，9耳（18.8%）为中度听力损失，35耳（76.0%）为重度到极重度听力损失，故儿童突发性聋多为单侧重度以上听力损失。从表1中可见看出，随听力损失程度由轻度到极重度，治疗总有效率逐渐减小，分别为：100%、66.7%、33.3%、1.5%。故可认为初诊时听力损失程度重者，治疗的有效率较低，符合文献报道的一般性规律[9,14]。

一直以来，突发性聋伴耳鸣及眩晕是否与预后有关，不同学者有不同的观点，有些研究表明伴耳鸣的突发性聋患者听力疗效越好其耳鸣疗效也越好，耳鸣是判断预后的一个重要的积极因素且伴有眩晕者预后较差，是否伴有眩晕也是判断预后的一个重要因素[15,16,18]。但也有一些研究认为耳鸣及眩晕并不影响治疗效果[9,17]。本组研究资料表明伴发耳鸣的突发性聋儿童治疗有效率较高，但眩晕对治疗效果影响不大，具体原因及机制需深入的研究。

儿童青少年突发性聋多为一侧重度以上听力损失，预后较成人差，但及早给予合理、系统的综合治疗亦能提高该病的近期治愈率；目前对于儿童青少年突发性聋没有制定专门的诊断和治疗指南，大多研究为回顾性分析，没有前瞻性研究，影响预后的因素在不同的研究中也不统一，本研究中纳入病例数有限，观察周期较短，今后我们应继续增加病例数和随访时间，进一步规范治疗标准，并设立对照组，开展前瞻性研究，更客观、准确的分析儿童突发性聋的治疗方法、影响因素及疗效。

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