超声引导下选择性颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病的临床观察

顾丽丽 曹新添 廖云华 许 牧 张学学 张达颖

（南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌330006）

神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型，发病率占所有颈椎病的50%～60%，干扰病人的日常生活和工作，严重危害病人的身心健康。常用的治疗方法包括药物、理疗、神经阻滞等，其中颈神经根阻滞已成为治疗该病的有效方法[1,2]。将消炎镇痛药液直接注入病变部位可以阻断疼痛的神经传导通路，改善血液循环，减轻周围炎性水肿，发挥抗炎镇痛的作用。

如何将药液精准地注入到病变部位？以往采用传统解剖定位盲探法，效果不确定且存在一定的风险，临床应用受到限制。采用X线或CT引导颈神经根阻滞获得了较好的临床效果，但需要特殊设备和对医患双方都有一定的辐射危害亦限制了它的广泛使用。近年来，随着超声引导技术的不断发展，已有文献报道超声引导行颈神经根阻滞能提高治疗的安全性和有效性[3,4]，超声影像不仅可以直接探及颈神经根，直接观察药液在颈神经根周围扩散，还可以避免损伤周围重要脏器和血管，同时能减少X线的辐射暴露，已越来越受到医患双方的青睐和重视。我科采用超声引导下选择性颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病取得了良好的临床疗效，现报道如下。

方 法

1. 一般资料

选择我科2016年9月至2017年3月收治住院部的神经根型颈椎病病人80例，其中男性48例，女性32例，年龄35～72岁，平均43.5岁，病程20天～18个月，平均3.7个月。临床表现均为单侧颈项肩胛背部疼痛伴上肢放射性疼痛，伴或不伴上肢或手部麻木感，视觉模拟评分量表 (visual analogue scale, VAS)评分7～9分，属于重度疼痛，不能平躺，患肢下垂时疼痛加重，严重影响日常生活和工作，伴或不伴相应上肢支配区皮肤感觉减退，患肢肌力及血运无明显异常，行走无踩棉花感。所有病人均行颈椎片、颈椎磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 或计算机断层扫描 (computed tomography, CT) 检查，其中C4-5椎间盘突出者15例，C5-6椎间盘突出者28例，C6-7突出者17例，合并2个椎间盘突出者12例，合并3个椎间盘突出者8例。纳入标准：结合病人症状、体征和影像学检查符合神经根型颈椎病诊断。

排除标准：①合并严重的心脑肝肺肾功能障碍；②穿刺局部软组织或全身性感染；③出凝血功能异常；④合并脊髓变性、骨性椎管狭窄者；⑤曾行颈椎开放手术或精神疾病病人，有心理障碍不能配合治疗者。所有病人均签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

2. 治疗方法

所有病人在治疗前连接心电监护仪，监测心率、血氧饱和度和血压。嘱病人取仰卧位肩下垫薄枕，头偏向健侧，充分暴露患侧头颈部，常规碘伏消毒并铺无菌洞巾。根据病人症状、体征和相关影像检查确定需阻滞的神经根，主要是C5、C6、C7神经根。采用5～12 MHz高频线阵探头（美国飞利浦IU Elite型彩色多普勒超声机），先触诊C6横突，相当于环状软骨水平，探头长轴与胸锁乳突肌垂直，可缓慢移动以获得C6椎体具有特征性横突前后结节形成的高回声“双驼峰”征象，在双驼峰之间的低回声区域就是C6神经根，应用彩色多普勒可以帮助确认椎动脉位置。一旦确认C6椎体位置，则以其为标志，探头分别向尾侧移动，与C6横突相比，C7横突只有后结节，前结节缺如，较容易识别，在C7水平，C7神经根位于后结节的前方。探头向头侧移动，体表定位相当于甲状软骨水平，与C6横突相比，C5横突前后结节构成火山口样结构，中间低回声组织即为C5神经根。

确认需阻滞的颈神经根后，采用平面内进针技术，用3.5 cm长19号细针头穿刺，使针尖位于颈椎前后结节之间的颈神经根附近，无需刻意寻找异感。常规注射前需轻轻回抽无血无脑脊液，每个颈神经根注入消炎镇痛液5 ml。注药过程中确保针尖清晰显影，可以适当微调针尖位置，使药液紧邻神经根扩散。消炎镇痛液配方：2%利多卡因40 mg、复方倍他米松注射液7 mg、维生素B60.2 g、维生素B120.5 mg、生理盐水7 ml。治疗后给予输液贴覆盖并询问病人有无皮肤感觉减退或疼痛减轻，观察病人生命体征变化。每7天阻滞治疗1次，2次为一个疗程。

3. 观察指标

采用疼痛VAS评价治疗前、治疗后第1周、第4周和第12周的疼痛变化。采用Odom标准进行疗效评价：优：症状体征消失，日常活动正常；良：疼痛症状基本消失，可恢复原来工作，不需药物治疗；差：症状有改善但仍有较明显疼痛，有时仍需药物治疗；无效：症状体征与功能无好转甚至加重。

4. 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据统计和分析处理。计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，采用配对t检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有病人在治疗过程中均未出现出血、感染及局麻药中毒等不良反应。治疗后第1周、第4周和第12周评估病人疗效，VAS评分较治疗前相比明显减低 （见表1），差异有统计学意义(P＜ 0.05)，大部分病人症状体征明显改善，治疗后第1周、第4周和第12周优良率分别为87.50%、83.75%和86.25%（见表2）。

讨 论

神经根型颈椎病主要是因为颈椎退行性变导致颈脊神经根受到机械性压迫和炎症因子的化学性刺激所致，表现为相应神经根支配区疼痛或功能障碍。临床上病人症状的轻重与神经根受局部炎性刺激反应程度一致，炎性刺激被认为是诱发神经根型颈椎病的重要机制。能否将消炎镇痛液准确注射到颈神经根周围是治疗成功的关键。

随着超声技术应用于神经阻滞领域，对于表浅脏器和软组织结构，高频超声影像分辨率高，可以清楚显示颈动静脉、气管、甲状腺以及颈脊神经根，为可视化颈神经根靶点注射提供穿刺引导。注入少量局麻药、激素和维生素的消炎镇痛混合液，可以起到改善局部血液循环，阻断疼痛神经传导通路，消除局部炎性水肿，营养周围神经等作用。局部使用小剂量激素，可以减少全身药物不良反应。本研究中病人最大年龄72岁，行神经阻滞治疗未出现不良反应，对药物耐受性较好。国内外已有多项研究表明[5～8]，超声引导下能够有效进行选择性颈神经根阻滞，与X线或CT透视引导下穿刺靶点相差5 mm以内，能够针对影像提示的病变部位精准注药，并且能实时监测穿刺针尖位置及药液扩散范围，避免损伤周围重要脏器和血管，提高了操作的安全性，尽可能地避免穿刺并发症的发生，同时还能避免医患双方的辐射暴露。本研究结果提示病人治疗后VAS评分明显下降，治疗后第1周病人疼痛就明显减轻，神经阻滞能达到迅速缓解疼痛改善症状的作用，第4周和第12周与第1周的VAS评分变化不大，与治疗前相比明显下降，提示病人经2次治疗后症状较稳定。另外术后第1周、第4周和第12周的优良率相差不大均达到80%以上，提示近期疗效确切，治疗过程中无明显并发症发生，表明安全性良好，病人易于接受和认可。对于2次神经阻滞治疗后疗效评为差和无效的病人需再行病情评估，综合症状体征和影像检查决定是否需要微创手术或开放手术治疗。对于3个月以上远期疗效本文未作比较，还需要更多病例进一步研究。

表1 病人治疗前和治疗后VAS评分比较(±SD)

表1 病人治疗前和治疗后VAS评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较

治疗前 治疗后1周 治疗后4周 治疗后12周7.35±0.58 2.67±0.42* 2.35±0.36* 1.96±0.62*

表2 病人治疗后疗效比较

综上所述，超声引导下选择性颈神经根阻滞治疗神经根型颈椎病，不仅定位准确、并发症少，而且安全有效，值得临床推广应用。

[1]王志剑,张达颖,张学学. 选择性颈椎间孔神经阻滞术治疗神经根型颈椎病. 中国疼痛医学杂志, 2014,20(12): 907 ～ 908.

[2]李杰,肖礼祖,闫栋,等. 后路法行神经根阻滞或脉冲射频术治疗神经根型颈椎病的临床探索. 中国疼痛医学杂志, 2014, 20(11): 790 ～ 793, 797.

[3]陈瀚勋. 超声引导下神经根阻滞治疗神经根型颈椎病的疗效观察. 中国现代药物应用, 2016, 10: 108 ～109.

[4]朱雯,申文,袁燕,等. 超声引导联合神经刺激器定位颈椎旁神经阻滞治疗神经根型颈椎病的疗效. 实用疼痛学杂志, 2016, 12: 259 ～ 262.

[5]Narouze SN, Vydyanathan A, Kapural L,et al. Ultrasound-guided cervical selective nerve root block: a fluoroscopy-controlled feasibility study. Reg Anesth Pain Med, 2009, 34: 343 ～ 348.

[6]Jee H, Lee JH, Kim J,et al.Ultrasound-guided selective nerve root block versus fluoroscopy-guided transforaminal block for the treatment of radicular pain in the lower cervical spine: a randomized, blinded, controlled study. Skeletal Radiol, 2013, 42: 69 ～ 78.

[7]朱玫娟,吴玮,王祥瑞. 超声引导选择性颈神经根阻滞治疗老年颈源性疼痛的效果观察. 上海交通大学学报医学版, 2015, 35: 1919 ～ 1921, 1933.

[8]解淑灿,何亮亮,翁浩,等. 超声引导下神经根阻滞对低位神经根型颈椎病病人的疗效观察. 中国疼痛医学杂志, 2013, 19(9): 648 ～ 651.