工伤认定：保守治疗是否等同放弃治疗

曲轩

据《工伤保险条例》规定，工作时间和工作岗位，员工突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。然而在实践操作中，48小时之内家属是否放弃治疗，一直是该类案件最多的争议。近日，云南省曲靖市中级人民法院对当地首例因“是否放弃治疗”引发的民告官案作出二审判决，维持当地人力资源和社会保障局对李志认定为工伤的决定，驳回曲靖某物业有限公司的上诉请求。

上班突发疾病去世，人力部门确认视同工伤

出生于1957年的李志曾是云南省曲靖市一家物业管理有限公司（以下简称公司）聘用的保安 。2015年12月3日上午8点30分左右，正在值班的李志突发疾病昏倒。公司员工发现后当即拨打120并组织救护。当天，李志被送至曲靖市第一人民医院住院治疗。医生诊断病情为：右侧颞叶、基底节区脑出血并脑疝；高血压3级极高危；肺部感染；中枢性呼吸衰竭。

鉴于入院时李志已经深度昏迷，病情危重，医生当即采取呼吸机辅助呼吸，多巴胺泵入维持血压。但是李志还是出现肌张力降低，左瞳光反射消失，随时可能死亡的情形。医院当日向李志的家属发送了病危通知。考虑手术治疗并没有绝对把握，生存机会渺茫，李志的家属遂决定放弃手术治疗，进行医院提交的第二套治疗方案，即保守治疗。但李志的病情持续恶化，出院后于2015年12月4日不幸去世。

2016年1月26日，李志的女儿向曲靖市人力资源和社会保障局（以下称人力局）提出李志的工伤认定申请。2016年4月25日，人力局认为李志的死亡视同工伤，并作出《认定工伤决定书》。4月27日，公司收到决定书后不服，向云南省人力资源和社会保障厅申请行政复议，请求撤销该工伤决定书。

2016年9月7日，云南省人力资源和社会保障厅认为李志因脑出血被送往医院救治，入院后病情危重、呼吸机辅助呼吸，多巴胺泵入维持血压，深度昏迷，瞳孔光反射消失，随时可能死亡，其亲属在此情况下放弃手术治疗，属无奈之举，并不违反法律禁止性规定，遂作出维持曲靖市人力局对李志认定为工伤的复议决定。

因不服复议决定，该公司向曲靖市麒麟区人民法院提出起诉，请求撤销人力局作出的《认定工伤决定书》。

医院说“生存几率渺茫”，家属称保守治疗也是治疗

原告是曲靖一家物业有限公司，被告是云南省、曲靖市人力资源和社会保障厅（局），第三人为李志的女儿。

“李志死亡是因为他的家属放弃治疗，不应该算是工伤！”庭审现场，物业公司特别授权代理人说，根据《工伤保险条例》规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤。第三人在医院认为李志“生存几率渺茫”后，其家属就决定将其转为所谓“保守治疗”，应视为放弃治疗。

李志在送医抢救的过程中系病情危重，随时可能死亡，进行手术治疗并没有完全把握，生存机会渺茫，其家属在进行协商、征询他人（包括医生）意见的情况下决定放弃手术治疗，实施保守治疗，确属无奈之举。李志属于在工作时间、工作岗位上突发疾病在48小时内经抢救无效死亡之情形，依法视同工伤。即使其手术治疗会成功，但能够排除李志家属并不是故意彻底放弃治疗，至多视为在治疗方法选择上存在过失。

《社会保险法》明确规定：故意犯罪，醉酒或者吸毒，自残或者自杀，法律、行政法规规定的其他情形不认定为工伤。国务院《工伤保险条例》规定：故意犯罪，醉酒或者吸毒，自残或者自杀的不认定为工伤或者视同工伤。因此，并不能将李志或者其家属的过失行为排除于工伤事由之外。如果将职工家属在治疗过程中主观上的过失作为工伤认定的排除条件，既不符合《社会保险法》《工伤保险条例》保障劳动者合法权益的本意，也有悖于生活常情。法庭上，人力资源和社会保障部门特别授权代理人认为，工伤认定的事实清楚，证据充分、程序合法。

麒麟区法院经审理认为，《工伤保险条例》规定：职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。物业公司认为李的家属放弃手术治疗与李志死亡之间存在因果关系，从而得出李不属于经抢救无效在48小时内死亡的理由，因并没有提供确凿的相反证据证实李的家属属于故意放弃治疗，应当承担举证不能的法律后果。人力资源和社会保障部门按照法律规定的举证责任分配原则，认定“李志在工作时间、工作岗位上突发疾病在48小时内经抢救无效死亡”的事实并无不当，依法不应撤销。遂判决驳回物业公司的诉讼请求。一审判决宣判后，物业公司以一审法院认定事实与本案事实存在差异为由提起上诉，请求撤销原判。

物业公司认为认定事实有误，人力局称工伤认定合法

2017年3月7日，曲靖市中级人民法院对该案进行了公开开庭审理，物业公司代理人坚持认为人力和社会保障部门、一审法院认定事实有误。

“放弃手术治疗并非就等于故意放弃治疗。李志家属在放弃手术治疗的同时选择了保守治疗的方式继续对李志进行治疗，虽然李志最终死亡，也不能当然地认为家属为了认定为工伤故意放弃治疗导致其在48小时内死亡。”人力和社会保障部门请求驳回物业公司上诉，维持一审判决。

“经过咨询医生，李志的生存几率渺茫，保守治疗纯属无奈之举。再说保守治疗也是医院提出的治疗方式之一。”第三人请求驳回物业公司上诉。

法院二审经审理另查明，医院出院通知书、死亡医学证明均证实，李志于2015年12月4日在医院死亡。作为物业公司保安的李志在值班期间突发疾病昏倒，于当日被送至医院住院治疗。其疾病证明书显示，李入院后医生给予止血、控制血压、营养脑细胞治疗。患者病情危重时，采取了呼吸机辅助呼吸，多巴胺泵入维持血压等抢救措施。因手术治疗并没有绝对把握，生存机会渺茫，李志家属决定放弃手术治疗，进行保守治疗，终因救治无效死亡。李的手术治疗和保守治疗都是突发疾病的抢救方式，选择何种治疗方式是家属的权利，采用何种救治方式法律未作出禁止性规定，不影响工伤的认定。

经过公开开庭审理，曲靖市中级人民法院作出驳回上诉，维持原判的终审判决。

编辑：黄灵 yeshzhwu@foxmail.com

《工伤保险条例》第十五条第一款第一项规定指出，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，视同工伤，“不积极抢救，就应该不能视为工伤！”而抢救时间超过48个小时未死亡，也不能视为工伤。

这里的“48小时内抢救无效死亡”指的是抢救能否起到改变死亡结果的效果，而不局限于抢救是否短期暂时延缓死亡的时间，具体情况的认定视医疗机构结论确定。关于“48小时”的起算时间，劳动和社会保障部劳社部函〔2004〕256号“关于实施《工伤保险条例》若干问题的意见”第三條规定：“48小时”的起算时间，以医疗机构的初次诊断时间作为突发疾病的起算时间。实践中，由于用人单位往往是发病的第一发现者，在抢救时往往为了自身利益而故意拖延至48小时，以延缓死亡的时间。于是，如何界定“48小时”就成为司法实践中的难点问题。

因此，对“48小时”内抢救无效死亡的工伤认定的界定标准主要有三个方面：

一是死者是否在工作时间、工作岗位突发疾病；二是是否在48小时内抢救无效死亡；三是48小时内抢救是否起到改变死亡结果的效果。只要工伤职工家属是在医院告知工伤职工抢救也无法改变死亡结果的情况下，工伤职工家属才放弃抢救诊治的，其行为不属于《工伤保险条例》第40条第（三）项规定的“拒绝治疗”不应认定为工伤的情形。故依据《工伤保险条例》第15条第（一）项的规定，工伤职工在突发疾病48小时内放弃治疗死亡应视同工伤。

《工伤保险条例》第十九条第二款也明确规定：“职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”该案中物业公司认为李志的家属放弃手术治疗与李志死亡之间存在因果关系，从而提出李志不属于经抢救无效在48小时内死亡，但并未提供确凿的证据证实李志的家属故意放弃治疗，应当承担举证不能的法律后果。