超声、CT、MRI及DSA在肝癌介入综合治疗术后肿瘤活性评估中的对比价值研究

徐　民， 程　雪，　赵中伟， 宋晶晶，　杨伟斌， 吴徐璐，　陈敏江， 程星遥，范晓希，　刘丽霞，　纪建松

我国肝癌死亡率位居所有癌症肿瘤中第2位［1］。肝癌综合治疗的广泛应用后，患者5年生存率有了一定的提升。肿瘤残余与复发，是进一步制定合理治疗方案的基础，直接关系到患者的预后［2-3］。本研究以临床上常用的检查方法（US、CT、MRI及DSA）为基础，意在评价肝癌介入综合治疗后肿瘤活性的影像学特征及对比分析价值。

1　材料与方法

1.1　临床资料

回顾性分析本院2011年2月—2014年10月行肝癌介入综合治疗后的63例患者，其中男52例，女11例，年龄43～79岁，平均54.5岁，所有患者均行TACE治疗并至少联合1种其他治疗方法，共75个病灶，在治疗后3～5周后均行了US、CT、MRI及DSA检查。

1.2　检查方法

1.2.1超声检查设备为Philips IU22 G4。患者检查前禁食10～12 h，常规取仰卧位，进行肝脏常规检查。用二维超声常规显示肝脏的不同切面，采用CDFI（彩色多普勒）、CDE（能量多普勒）等技术，显示残存肿瘤内血流情况。

1.2.2CT检查设备为荷兰Philips 64排128层螺旋 CT，对比剂为碘佛醇（320 mgI/mL）80 mL，注射流率为3.0 mL/s。延迟时间：动脉期25 s，门静脉期60 s，延迟期180～300 s。扫描范围：膈顶到肝脏下缘。层厚5 mm，层距5 mm，扫描条件为120 kV、280 mAs。

1.2.3MR检查设备为荷兰Philips3.0T及德国Siemens1.5T MR机，采用体部表面相控阵线圈。所有患者均作常规轴位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制、冠状位T2WI和扩散加权成像（DWI）。对比剂采用GDDTPA，增强扫描于肘前静脉高压注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，常规动脉期、门静脉期、平衡期成像。

1.2.4DSA检查采用Seldinger穿刺技术，经右侧股动脉途径穿刺置管，以5 F-RH导管（Cook，Bloomington IN，USA）行腹腔干和肠系膜上动脉造影，明确肿瘤的部位、大小、数量及肿瘤的供血动脉后，用 3 F 微导管（Microferret®， Cook）行供血动脉超选择性插管，使导管头端进入血管瘤瘤体，先经导管或微导管注入2%利多卡因5 mL，然后注入化疗药物（5-FU 0.75，奥沙利铂 100 mg）与碘油（Lipiodol，Andre Gurbet，Aulnay—sous—Bois，France）的混合乳剂，随后注入直径为1～2 mm的明胶海绵颗粒（Gelfoam®，Upjohn，Kalamazoo MI，USA）使肿瘤完全填充。栓塞结束后再次造影，观察评估血管闭塞的程度及残余灶染色情况。

1.2.5评价方法US、CT、MR及DSA检查分别由两名工作10年以上副主任或主任医师阅片分析，分别就病灶的活性做出诊断，异议时商议达成一致。

1.3　统计学处理

采用SPSS17.0软件对资料进行统计分析，运用卡方检验对不同检查方法进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

US、CT、MR 3种方法分别对75个病灶进行了检查，US评价肿瘤存活的诊断标准是肿瘤内有无血流信号，CT评价的标准是碘油沉积不良或/和病灶强化明显，MR评价的标准是DWI呈高信号、表观弥散系数（ADC）降低或/和病灶强化明显。所有75个病灶均行DSA检查结合临床随访确诊。结果比较，见表1。

表1　US、CT、MRI评价肿瘤存活的符合情况

从表中的分析结果中可以看出，75个肝癌病灶介入综合治疗后，在US、CT、MR及DSA检查方法中，以DSA造影检查结果为金标准，US与DSA检查结果不一致（χ2＝17.57，P＜0.001），CT 与 DSA 检查结果不一致（χ2＝5.98，P＝0.014），MR 与 DSA 检查结果一致（χ2＝1.42，P＝0.234）。 US、CT 和 MR 联合检查结果与DSA相比，差异无统计学意义（χ2＜0.001，P＞0.999）。

1例肝癌介入综合治疗后存活的病灶5周后US、CT、MRI与 DSA 检查结果对照，见图 1。

图1　肝癌TACE治疗后残留病灶的各种检查方法

3　讨论

客观评价肝癌综合治疗后肿瘤的残留，及时采取进一步治疗措施，对提高疗效和中远期生存率十分重要［4］。DSA能准确地显示存活肿瘤的血供，并可寻找肿瘤侧支循环血供做进一步的治疗，但DSA为创伤性检查，不适于常规随访［5］。因此，临床上迫切需要一种或多种联合的无创的影像学技术来评价肝癌综合治疗后病灶变化。

US是目前国际上推荐的肝癌早期筛查的手段［6］，简便易行，可重复性强，无辐射，经济。 US 评价肿瘤活性，主要的依据是观察病灶内的血流情况。CDFI因受低速血流及声束与血流夹角限制，易出现假阴性。CDE受呼吸运动、心脏搏动及超声伪影的存在，使检查的敏感性降低。而且US检查还受个人主观因素制约。US在评价肝癌介入综合治疗后肿瘤活性评估中的价值有限。本组病例25个活性病灶，US发现了12个，准确率仅仅48%，也体现了这一观点。近年来，声学对比剂的使用使CDFI和CDE敏感性提高［4］，但是由于该技术还不够成熟，而且声学对比剂价格较贵，不利于大面积推广。

CT检查一般采用平扫加动态增强扫描。但是由于TACE肿瘤中碘油的沉着，使部分肿瘤血管的增强被其遮蔽［7］，因此会对CT影像产生一定影响。特别是碘油沉着好，同时还有肿瘤残留的，很容易产生假阴性。本组病例有2例产生假阴性的原因就是碘油沉着好，遮蔽了存活的肿瘤组织。近年来，肿瘤的CT灌注成像是热点，但是其射线量大，患者获益有异议，不过其可以提供肿瘤血管生成的灌注定量信息，所以作为评价残存肿瘤的活性，有一定的研究价值。

MR检查软组织分辨率高，并具有多序列及功能成像的特点，能较敏感的显示肿瘤组织改变和血供情况，在肝癌综合治疗肿瘤残存活性评估中得到广泛的应用。肝癌综合治疗后，T1WI高信号、T2WI等低信号区，一般认为是凝固坏死区；T1WI、T2WI高信号区，认为是脂质聚集于肿瘤内；T1WI等低信号、T2WI高信号区，主要为存活肿瘤或液化坏死区；DWI高信号、ADC值较低，提示肿瘤有存活；动态增强MRI扫描提示肿块中央区有强化的［8］，提示肿瘤有存活。MRI评价肿瘤活性，必须综合各个序列的特点，提出诊断意见。本组病例，出现假阴性的主要原因是肿块T1WI高信号、T2WI等信号，DWI未见增高，增强扫描被遮蔽，出现假阴性。

由于本研究为回顾性研究，我们经DSA诊察发现残余肿瘤、并以此为金标准后再反推与其他影像学检查随访的阳性结果进行对照分析。

通过本组病例初步研究分析，可以看出US在肿瘤残留活性评价中的准确性较差，CT、MRI虽然可以提高准确性，但都有一定的假阴性。US检查简便快捷，可重复性强，CT扫描可以清楚地评价碘油沉着的情况，MRI可以多序列地显示肿块的信息，三者有很多互补的地方，在各方面条件允许的情况下，结合3种检查方法，可以大幅提高残存肿瘤活性评估的能力，为临床上肝癌的后续治疗提供科学指导。

［参 考 文 献］

［1］Yu SJ.A concise review of updated guid elines regarding the management of hepatocellular carcinoma around the world：2010-2016［J］.Clin Mol Hepatol， 2016， 22： 7-17.

［2］Murata S，Mine T，Sugihara F，et al.Interventional treatmentfor unresectable hepatocellular carcinoma［J］.World J Gastroenterol，2014，20：13453-13465.

［3］Bednarsch J， Forster M， Schoning W， et al.Multimodal treatment modalities are associated with improved long-term outcome in patients with recurrent hepatocellular carcinoma ［J］.Z Gastroenterol， 2017， 55： e57-e299.

［4］陈世晞.中国原发性肝癌介入治疗的现状与展望［J］.中华肿瘤杂志，2015，37：653-656.

［5］敖劲，曾令雯，刘衡，等.原发性肝癌 DSA表现与 TACE疗效的关系分析［J］.中国普通外科杂志，2016，25：51-56.

［6］纪建松，杨宏远，王祖飞，等.超声、CT及MRI随访在肝硬化结节恶变筛查及诊断中的价值［J］.中华医学杂志，2014，94：368-371.

［7］高杨，纪建松，杨宏远，等.影像学检查在肝癌外科术后甲胎蛋白阴性患者随访中的价值［J］.介入放射学杂志，2016，25：355-359.

［8］吕婷婷，刘爱连，汪禾青.磁共振功能成像对肝癌介入术后评估的进展［J］.介入放射学杂志， 2016，25：1021-1025.