CT引导氩氦刀冷冻消融治疗滑膜肉瘤的临床疗效初探

张永远，　王　猛，　潘元威，　杜可朴，　李　帅，　李亚丹，　刘彦立，　申玉鑫，　周志刚

滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）是典型的侵袭性软组织恶性肿瘤，其发病率占软组织肉瘤（soft tissue sarcomas，STS）的 5%～10%，好发于青壮年［1］。外科手术是唯一可获得根治的治疗手段［2］，而单纯手术治疗的肉瘤局部复发率很高，40%～50%会出现局部复发，即使肿瘤局部控制良好，仍有50%以上的患者会发生远处转移，且不能通过手术方法治愈［3］。

手术、化疗、放疗是目前治疗滑膜肉瘤的常用方法，在综合治疗的基础上，单纯手术已不能满足临床需求［4］。对于之前接受过放疗并且有反复性疼痛（如骨痛）的患者常因损伤周围正常器官而不能继续放疗；对于晚期疾病且体能状态差的患者外科手术切除几乎不可能；许多患者也因药物的不良反应而不能耐受全身化疗。因此，一些微创治疗手段如影像引导经皮消融治疗逐步应用于软组织肉瘤的治疗。由于滑膜肉瘤的特殊解剖位置和组织结构，对经皮氩氦刀（cryoablation）治疗的滑膜肉瘤报道较少，本文对CT引导氩氦刀冷冻消融治疗滑膜肉瘤的疗效进行了初步探讨，旨在探讨氩氦刀消融术的安全性及近期疗效，以期为滑膜肉瘤的临床治疗提供更多的选择。

本研究回顾性分析了本院2014年4月—2017年4月行氩氦刀消融术的20例病理诊断为滑膜肉瘤的资料，研究未设对照组。本研究获得医院学术伦理委员会审查并批准，术前患者签署知情同意书。

1　材料与方法

1.1　材料

1.1.1病例入组标准①术前经组织学或细胞学检查确诊为滑膜肉瘤；②按照美国癌症联合会（American Joint Committeeon Cancer，AJCC）临床分期标准临床分期［5］为Ⅲ期或Ⅱ期不适合或不愿接受外科手术；③术前功能状态（performance status，PS）评分≤2；④预期寿命至少达12周，并能够接受长期随访。

1.1.2排除标准①严重凝血功能不良；②不能耐受局部麻醉；③严重心功能或肝肾功能不全；④严重心律紊乱（心率＞120 次／min、＜60 次／min、多发性室性早搏或1 s房颤动）；⑤术前接受诱导放化疗后局部肿瘤直径进展＞30%者。⑥术前评估肿瘤不能完全消融。

1.1.3器材GE CT590 16层螺旋CT为美国GE Medical System公司产品，飞利浦Brilliance 16层螺旋CT为荷兰Philip公司产品，CRYO-HITTM低温冷冻手术系统（简称以色列氢氦刀）为以色列Galil Medical公司产品。

1.2　方法

1.2.1术前准备术前常规行增强CT检查，明确肿瘤血供及其与周围脏器的关系，并行血常规、血生化、凝血功能及心电图等检查。

1.2.2手术方法根据增强 CT和/或 MRI和/或PET-CT检查结果拟定消融范围。术中根据病变位置选择恰当体位，对穿刺部位常规消毒、铺洞巾、0.2%利多卡因5～10 mL进行局部麻醉。预设进针点、进针角度及深度，穿刺途径避开骨骼、神经及大血管等。用数量不等直径1.47 mm氩氦冷冻探针，根据肿瘤大小、位置、及周围组织脏器关系采用多针组合方法，采用不同压力进行冷冻消融2个循环。术中8～15 min进行一次扫描，复温2～3 min，然后再冷冻、复温1个循环，治疗2个循环。应用装温水的无菌手套保护皮肤。消融范围原则上为冰球大小超过肿瘤边界1 cm［6］。术中应用CT监测冰球大小、消融范围，必要时调整进针位置或增减探针数目、延长冷冻时间，保证冻融效果。退针后给予按压穿刺点，随着冷冻局部冰球融化及穿刺时微小血管损伤等，可能出现的穿刺点出血，给予消毒后覆盖无菌纱布加腹带等适当加压固定。CT扫描确定有无出血等并发症，另外必要时联合局部放射性粒子植入或介入栓塞术。

1.2.3安全性评价①术中观察并记录患者心率和血压等基本生命体征变化；②密切观察术中、术后不良反应及术后近期并发症，不良反应按美国国立癌症研究所事件通用术语标准（National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events，NCI-CTC）进行分级［7］。

1.2.4疗效评价术前和术后1、3和6个月行增强CT复查了解肿瘤病灶的变化，并在术后第4个月按照实体瘤疗效评价标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，RECIST）标准［8］评价疗效：完全缓解（CR）为所有靶病灶的动脉期强化消失；部分缓解（PR）指与同基线相比，所有靶病灶存活肿瘤的最大径总和缩小30%以上；疾病进展（PD）指靶病灶存活肿瘤最大径总和增加20%以上或出现新病灶；疾病稳定（SD）指病灶缩小未达PR或增加未至PD。所有阅片均由本院2名影像科资深医师完成。肿瘤缓解率（RR）%＝（CR＋PR）/总病例数×100%。

2　结果

2.1　资料分析

2.1.1患者一般资料回顾性分析2014年4月—2017年4月在本院行CT引导下氩氦刀消融术的20例滑膜肉瘤患者，其中男17例（65%），年龄为21～63岁，中位年龄44岁，肿瘤大小约6.5 cm。其中有4例为转移瘤，7例术前接受过放疗或化疗，一般资料见表1。

2.1.2消融肿瘤部位经皮冷冻消融20例，20例患者共接受氩氦刀消融28次，其中5例同时接受粒子植入术。肿瘤消融部位及例数见图1。

2.2　安全性评价

2.2.1CT监测根据术中CT评价冰球覆盖率（肿瘤最大层面冰球面积与最大层面面积之比），根治性冷冻（即冰球覆盖率100%）为65%（13/20），显著减瘤冷冻（即冰球覆盖率≥80%）为20%（4/20），有效减瘤冷冻（即冰球覆盖率≥70%）为10%（2/20），无效减瘤冷冻（即冰球覆盖率＜60%）为5%（1/20）（图 2）。

表1　患者一般资料　（n=20）

图1　肿瘤消融部位及数目分布图

图2　胸壁滑膜肉瘤氩氦刀消融术前、术中及术后影像学表现

2.2.2不良反应术中及术后未见患者出现氩氦刀治疗滑膜肉瘤相关的感染、胸膜瘘、大血管出血、冷休克等严重并发症。所有患者中一过性疼痛3例，皮肤冻伤2例，轻度神经损伤2例，胸腔积液2例（其中行闭式引流1例），膀胱瘘1例。无一例患者在术后3个月内死亡。

2.3　疗效评价

治疗前增强CT与治疗后增CT比较，其强化程度明显减低，CT值明显下降，界限较前清晰，肿瘤范围缩小。术后3个月CT复查示完全缓解12例，部分缓解2例，疾病稳定3例，疾病进展3例，肿瘤直径缩小率为27%～43%，肿瘤缓解率（CR+PR）为70%。术后3、6个月肿瘤复发率分别为15%、35%。本研究中患者术后疼痛缓解率85%（17/20），中位随访时间6个月，最长随访时间41个月，最短随访时间2个月。

3　讨论

软组织肉瘤发病率低，其中滑膜肉瘤发病率更低［9］。目前肉瘤的治疗已形成包括手术、放化疗及靶向治疗等的综合治疗模式，但是手术仍为治疗软组织肉瘤的主要方法［2］。随着治疗观念的转变，一些微创治疗手段如影像引导经皮消融治疗逐步应用于滑膜肉瘤的治疗。目前对滑膜肉瘤的消融方法有化学消融、HIFU、射频消融、微波消融、氩氦刀冷冻消融等［9-12］。

氩氦刀冷冻消融治疗的原理是利用氩气快速制冷产生的超低温（＜-140℃）作用于病变组织引起细胞内外冰晶形成、细胞脱水，氦气快速复温（20～40℃），导致肿瘤组织细胞坏死，达到治疗目的的一种消融方法。与其他消融方法相比［13-15］，其优点为耐受性好、消融边界清楚、有抗肿瘤免疫学效应、可一次性治疗多个肿瘤、出血少或无出血、术中及术后没有疼痛或程度轻于其它消融治疗且可与其他治疗综合应用等，此外，由于冰冻和冷冻消融纯粹是一个热过程，并不依赖于电流应用，在一些高阻抗如骨组织病变中更具有一定的优势［6］。

本组患者采用CT作为影像引导，其优势为CT图像密度分辨率高，可清晰显示进针路径、电极针与肿瘤及周围组织的关系；穿刺无死角；根据消融后组织形成的冰球产生的低密度区评价肿瘤消融的大概范围。

本组20例患者在CT引导下成功行28次冷冻消融治疗。术后疼痛缓解率85%（17/20），与王猛等［12］冷冻消融治疗侵及胸膜或胸壁恶性肿瘤的疼痛缓解率（86.4%）相似。暂时性疼痛3例，多为术后肿瘤坏死溶解引起的局部水肿加重，可应用镇痛药物对症处理，神经损伤2例，经营养神经等康复对症支持治疗后恢复肢体正常活动。该研究发现对于较大（最大径＞8.0 cm）的肿瘤，可以同时用多针消融（本组患者所用的消融系统一次最多可用17根电极针）形成协同效应达到一次完全灭活肿瘤的目的，从而减少手术时间或操作次数，缩短住院时间。Fan等［16］报道了39例肿瘤患者经皮冷冻消融对复发性腹膜后软组织肉瘤的疼痛缓解作用，术后无严重并发症。消融后疼痛和吗啡当量剂量评分显着降低，肿瘤＜10.0 cm的患者疼痛减轻更快。只有2例患者（5.1%）实现了局部肿瘤控制，两者均＜10.0 cm。平均无进展生存期（mPFS）为13.4个月。

20例患者术后3、6个月肿瘤复发率分别为15%、35%，并且氩氦刀治疗滑膜肉瘤1年总生存率与师英强等［17］报道手术切除数据相仿。 Xu 等［18］对19例皮肤纤维肉瘤局部复发患者进行了39次经皮冷冻消融术。患者1次，2次和3次冷冻手术后的复发率分别为68%，54%和0%，可见冷冻次数与肿瘤复发率有一定的关系，重复冷冻会使免疫应答强化发生效应累加，并且复发率与肿瘤位置或大小没有差异。相比术后复发率，本次研究消融肿瘤的复发率（35%）低于 Xu 等［18］的研究（68%）。 此外，该研究所有消融仅发生轻度并发症如发热和局部疼痛，并在1周内通过对症治疗得以解决。

综上所述，氩氦刀治疗滑膜肉瘤安全、有效，充分体现了微创、有效、简便、经济的原则，值得向临床推广。但本研究患者数量少，随访时间较短，远期疗效尚待进一步随访研究。该研究主要目的着重于临床观察使用的安全性和近期疗效的探索。

［参 考 文 献］

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