探讨超声引导下粗针穿刺组织学诊断乳腺浸润性小叶癌腋窝淋巴结转移的诊断价值

吴　猛，　周如海，　袁　瑞，　赵　平，　方来福

乳腺癌是世界范围内影响女性生命健康的一大恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年升高［1］。近年来，随着治疗手段和药物的进展，乳腺癌患者的生存质量有所提升［2］。但对于乳腺癌患者的准确诊断和分期依然是影响癌症患者预后的重要因素。乳腺癌的基因型分期对临床患者的治疗和预后判断有着极其重要的价值［3-4］。浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma，ILC）是乳腺浸润性癌症中的一种，占据所有乳腺癌患者的5%～15%［5］。触诊和乳腺X线照射难以诊断浸润性小叶癌，从而导致ILC患者发现自身癌症病情时，肿瘤体积往往大于乳腺浸润性导管癌，极大地影响患者的治疗［6］。研究报道，现阶段对于ILC的诊断主要为彩色多普勒超声诊断，但灵敏度和特异度有待提升［7］；超声引导下细针穿刺细胞学（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）发展迅速，作为一种微创而又高准确度的诊断手段，备受临床的关注［8］。已有报道显示，US-FNAC已证实在甲状腺癌淋巴结转移中有较高的诊断价值［9］，与FNAC相比，另一种发展迅速的穿刺诊断技术，超声引导粗针穿刺组织学（ultrasoundguided core needle biopsy，US-CNB）同样发展迅速［10］。相关报道称，由于粗针穿刺获得的组织量更多，粗针穿刺的诊断效能要高于细针穿刺，可信度更高［11］；除此之外，粗针穿刺获得的组织还可用于免疫组化检测，而对于乳腺癌患者来说，雌激素（ER）、孕激素（PR）等基因蛋白的检测有助患者病情及预后的诊断。现阶段，一方面乳腺癌超声诊断研究更多的是浸润性导管癌，乳腺浸润性小叶癌的研究却很少；另一方面乳腺癌细针穿刺诊断的研究报道较多，但细针穿刺由于穿刺物量较少，准确度不够，而粗针穿刺诊断ILC的研究也较少。综上，本课题回顾性分析了乳腺癌浸润性小叶癌患者的临床资料，探讨US-CNB诊断可疑淋巴结的价值，旨在为临床诊断ILC提供一种新的手段。

1　材料与方法

1.1　材料

1.1.1研究对象患者来源于我院2014年1月—2016年12月经术后组织病理学结果判定为乳腺浸润性小叶癌的患者，共纳入71例患者，平均年龄为（50±7）岁，均为女性，其中8例患者存在双侧病变，超声探查80处可疑淋巴结。纳入标准：①乳腺癌患者经临床病理学诊断判定为乳腺浸润性小叶癌；②患者术前均行彩色多普勒超声、US-FNAC和USCNB检查，且临床资料完整者；③参与患者均签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或严重疾病；②年龄大于70岁。

纳入存在术前US-CNB穿刺组织和术后切除肿瘤组织免疫组化结果的乳腺小叶癌患者共52例，并对比两种方法检测ER、PR、人表皮生长因子受体-2（HER2）基因表达含量。本次研究经医院伦理协会批准。表1。

表1　纳入研究患者的基线信息

1.1.2实验器材Philips彩色超声诊断仪（探头频率7.5～13 MHz）；普利赛PRE1810穿刺活检针；10 mL一次性注射器；7号穿刺针（外径0.7 mm）；ER、PR、HER2 一抗（美国 Sigma）；甲醛、二甲苯、PBS 缓冲液、乙醇等。

1.2　研究方法

1.2.1彩色多普勒超声检查患者采取仰卧体位，双手上举充分暴露病变腋窝，由专业超声科医师进行腋窝的超声检查，并记录可疑淋巴结的超声特征，满足以下超声特征时可认定为转移性淋巴结［12］：①单个或多个淋巴结聚集，边界粗糙、不规整，多圆形；②可见断断续续的被膜；③可见分叶状或偏心的皮质，出现大于2 mm的偏心或同心的增厚；皮、髓质分界不清且回声低，或见小梁回声；④彩色多普勒可见皮、髓质区血流信号丰富，可见小动脉。超声诊断后，由专业医师对可疑淋巴结进行进一步得US-FNAC和US-CNB检查。

1.2.2US-FNAC细胞学检测患者采取平卧位，根据可疑淋巴结位置选取合适穿刺点，并用2%利多卡因表面麻醉，待消毒处理后，在超声引导下，将7号穿刺针刺入可疑淋巴结内部，可行针尖进退或旋转多次，以获取足够的穿刺物，后将针头中的穿刺物转移至载玻片上涂抹，待晾干后95%乙醇固定，并行HE染色和镜检。以镜下出现癌细胞判定为阳性结果。

1.2.3US-CNB活检患者采取平卧位，双手抬起充分暴露穿刺部位，采用RE1810穿刺活检针，穿刺前根据实时超声确定穿刺点和进针路线，予穿刺部位麻醉和消毒处理后，借由手术刀片在穿刺点切下一小切口，保证顺利进针，在超声引导下，穿刺针沿探头长轴方向刺入至淋巴结边缘，后激发穿刺针的活检针，采取组织条，并送往病理科进行组织学诊断。以病理报告为恶性淋巴结判定为阳性结果。

1.2.4免疫组化检测石蜡包埋：甲醛固定组织标本后，进行石蜡包埋处理。脱蜡：载玻片浸入二甲苯溶液Ⅰ、Ⅱ中各浸泡10 min。水化：载玻片分别浸入100%、95%、75%乙醇中各浸泡5 min，PBS溶液冲洗净后晾干。抗原修复：修复液加热至沸腾，将载玻片浸入加热2 min，冷却后洗净。灭活：载玻片浸入双氧水溶液中，室温孵育10 min，取出后冲洗干净。一抗孵育：将一抗滴加至载玻片上，置于4℃孵育过夜。增强：载玻片洗净后，滴加聚合物增强剂，孵育20 min。二抗孵育：冲洗干净后，室温孵育30 min。显色：滴加显色液，于显微镜下观察；苏木素复染；酸化和返蓝。封片：梯度乙醇脱水后，用中性树胶封片。

1.2.5ER、PR阳性判定ER、PR定位于细胞膜，参考ASCOCAP共同制定的《乳腺癌雌激素/孕激素受体免疫组化检测指南》［13］判定，ER及PR阳性染色必须是定位在细胞核或细胞质上，以细胞核出现棕黄色颗粒者为阳性，若细胞膜或细胞质出现棕黄色颗粒不足以证实阳性。

1.2.6HER2阳性判定HER2定位于细胞膜，参考 ASCOCAP 共同制定的指南［14］：1+，＞10%肿瘤细胞出现不完整、微弱或难以察觉的细胞膜染色。2+，＞10%肿瘤细胞出现不完整和/或微弱～中强度细胞膜染色或≤10%肿瘤细胞出现完整的细胞膜强阳性染色；3+，＞10%肿瘤细胞出现完整的细胞膜强染色。以上判定均由2名高资历的医师共同判定，结果一致判定为阳性。

1.3　统计学分析

本研究中所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计学分析。年龄，BMI，长、短直径及之比为计量资料，以均数±标准差表示；病变部位、彩色多普勒超声、US-FNAC、US-CNB 以及 ER、PR、HER2 阳性判断结果数为计数资料，以频数表示；US-CNB与常规超声、US-FNAC的诊断灵敏度比较采用卡方检验，US-CNB获取组织与术后肿瘤组织免疫组化结果检测ER、PR、HER2基因灵敏度的比较采用采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　临床超声及US-FNAC和US-CNB穿刺结果

彩色多普勒超声显示可疑淋巴结，边界粗糙、不规整，回声低（图1①）；US-FNAC细胞学检测显示，可疑淋巴结中出现细胞核染色较深的癌细胞（图1②）；US-CNB病理组织学检测结果显示，经HE染色后，镜下出现细胞核深度染色的癌细胞（图1③）。

图1　淋巴结穿刺超声和病理表现

2.2　超声及US-FNAC和US-CNB诊断ILC腋窝可疑淋巴结的灵敏度、特异度比较

与常规超声相比，US-CNB的灵敏度、特异度、约登指数均有所升高，经卡方检验分析，灵敏度差异存在统计学意义（P1＝0.015）；与US-FNAC相比，US-CNB的灵敏度、特异度、约登指数均有所升高，经卡方检验分析，灵敏度、特异度的差异均无统计学意义（P2＞0.05）。 （表 2）

2.3　超声引导下粗针穿刺物免疫组织化学诊断ER、PR及HER2表达情况

US-CNB所得穿刺物免疫组化结果显示，ER、PR阳性标本镜下出现细胞核染色标本，HER2阳性标本镜下出现细胞膜染色标本。（图2）。

表2　超声及US-FNAC、US-CNB诊断可疑淋巴结诊断效能的比较　%

US-CNB免疫组化结果显示，诊断ER、PR、HER2阳性标本的灵敏度、特异度均可达90%以上；与术后切除肿瘤标本免疫组织化学结果相比，经卡方检验分析，两者之间诊断基因阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。 （表 3）。

图2　ER、PR和HER2镜下表达

表3　US-CNB免疫组织化学诊断ER、PR、HER2阳性标本的效能　%

3　讨论

乳腺浸润性小叶癌是乳腺常见的一种肿瘤，近年来发病率不断上升［15］，相关报道显示，彩色多普勒超声已用于临床多种疾病的诊断［8，16］，而与之相关的超声引导下细针和粗针穿刺也可帮助诊断癌症转移性可疑淋巴结［10，17］，已有研究证实超声引导下穿刺活检对乳腺癌的转移有一定的诊断价值［18］，粗针穿刺下的组织活检相比于细针穿刺的细胞学检查更有优势，US-CNB获得的标本量更多，诊断的灵敏度和特异度均有提升，此外，粗针穿刺获得标本还可用于免疫组化检测，可以辅助临床乳腺癌患者基因表型的诊断。ER、PR和HER2对乳腺癌的治疗方式以及患者的预后判断均有着重要的提示作用。因此，临床上对乳腺癌患者肿瘤标本中ER、PR、HER2 3种基因蛋白的表达情况十分关注［19-20］。本课题通过收集乳腺浸润性小叶癌患者的临床资料，旨在探讨US-CNB对诊断患者转移性淋巴结以及乳腺癌相关基因的效能。

本研究结果发现，相比于单独的多普勒超声，US-CNB诊断转移性淋巴结的灵敏度和特异度更高，分别为85%和92%，经统计学分析，差异存在统计学意义；而与高效率的US-FNAC相比，US-CNB的灵敏度和特异度仍有所上升，其差异无统计学意义可能是由于病例数不足。本研究结果表明US-CNB有着更理想的诊断准确度，提示可以临床可采用多采用US-CNB方法辅助诊断小叶癌患者的淋巴结转移情况。

此外，我们还通过免疫组化方法比较了US-CNB和术后肿瘤组织中ER、PR以及HER2 3种基因蛋白的表达情况，结果证实，US-CNB评价患者基因表达的灵敏度和特异度均可达95%以上，统计学分析两者诊断基因蛋白表达阳性率的差异显示无统计学意义，充分表明US-CNB组织标本免疫组化结果诊断基因蛋白表达情况的效率可比拟术后肿瘤标本免疫组化结果诊断的效率，提示US-CNB组织免疫组化可辅助临床诊断患者肿瘤中基因表达情况，当考虑到US-CNB的高效性，可为临床肿瘤患者的治疗和预后评估提供极大的便利。

然而，本研究中仍有许多不足，一方面我们收集的病例数不多，另一方面研究显示US-FNAC和US-CNB在现阶段的操作和判定标准在不同的时间和地点差异较大，这对我们的研究结果也有着一定的影响。

综上，我们的研究结果表明US-CNB组织活检和免疫组织化学方法可以辅助临床诊断乳腺小叶癌患者的转移性淋巴结以及ER、PR、HER2 3种基因蛋白的表达情况。

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