章小稳治疗尿毒症性皮肤瘙痒之初探

2018-04-17张宝霞陈小飞

当代医学 2018年5期

张宝霞，陈小飞

（江西省新余市中医院，江西新余 338000）

章小稳主任中医师是第三批全国名老中医学术继承人，从事中医临床工作20余年，主持及参与省厅级课题5项，对中医药治疗尿毒症性皮肤瘙痒积累了丰富的临床经验，在临床实践中形成了自己独特的辩证治疗方法。笔者有幸跟随章主任学习，收益颇多，现将章主任治疗尿毒症性皮肤瘙痒的外治疗法介绍如下，以期惠及同侪。

尿毒症性皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）是终末期肾病患者常见的临床症状，而难治性UP的发生率超过80%。UP虽不会直接威胁患者的生命，但严重影响患者的生活质量，增加患者死亡风险。目前血液净化的普遍开展及透析模式和技术的不断提升，虽然使尿毒症患者的病情得到一定的控制，但对皮肤瘙痒的缓解及治疗效果仍不甚满意。

尿毒症性皮肤瘙痒常发生在透析开始后的6个月，临床表现为全身或局部不同程度的间断性或持续性瘙痒，并易继发抓痕、血痂、苔藓样变、痒疹[1]等，额部、项背部和前臂内侧是典型的好发部位，且大部分患者瘙痒分布呈对称性。临床上排除其它疾病所致的瘙痒，且符合以下任一条件即可诊断为尿毒症性皮肤瘙痒：①2周内至少3天出现瘙痒，且1天瘙痒数次，每次持续数分钟；②以一种特定模式出现的瘙痒，持续6个月以上[2]。

祖国医学中对UP还未有统一的病名，但尿毒症性皮肤瘙痒症的发病过程是以皮肤瘙痒为其主要特征，故大多数人认为UP属于“风瘙痒”、“痒风”、“隐疹”、"诸痒”、“血风疮”、“逸风痒”之讨论范畴。《诸病源候论》记载“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”，《内经》云“外邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又寒搏皮肤。外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也”，又如《金匿要略·水气篇》云“风气相搏,风强则为瘾诊，身体为痒”，故大多数学者认为皮肤瘙痒多因外感热毒风邪或血虚生风所致，皆属于“风”所致。

UP的形成是一个复杂的病理生理过程，但具体的发病机制尚不十分明确。国内外大多数学者经过研究发现UP的发生与多种因素密切相关，其可能的致病机制主要有：①皮肤水分缺乏：皮肤干燥既是UP发生的病因也是其加重的因素。UP患者皮脂腺和汗腺的萎缩，导致外分泌功能障碍，皮肤角质层的pH升高和表皮中维生素A浓度的升高。②血液中组胺水平上升：UP患者体内组胺集聚，引起皮肤和黏膜毛细血管扩张、血管的通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌活动增加等，另组胺可以直接刺激神经末梢导致瘙痒和疼痛。③微炎症状态：UP患者血清存在高水平的炎性物质，包括C反应蛋白、γ-干扰素、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等，是引起UP的原因之一。④电解质紊乱：UP患者钙、磷、镁、铝等离子在皮肤沉积，刺激引起瘙痒；另二价离子可影响皮肤柱状细胞释放组胺和5-HT，这也是引起瘙痒的原因。⑤继发性甲旁亢：甲状旁腺激素是调节人体钙磷代谢的重要激素，当尿毒症患者长期的低钙及高磷血症得不到纠正，即刺激甲状旁腺产生过多的甲状旁腺激素，高浓度的甲状旁腺激素刺激肥大细胞等释放组胺类物质，引起皮肤瘙痒。⑥透析相关性瘙痒：血液透析利用弥散方式清除尿毒症患者体内的小分子毒素，但对于中大分子毒素的清除率较差；血透过程中接触的抗凝剂、透析机管路消毒剂以及管路软化剂等均可刺激肥大细胞，增加血液中组胺的浓度[3]。

《内经》有云：“诸痛为实，诸痒为虚”。UP病因病机复杂，其虚以脾肾亏虚为主，气虚最易发生；而血虚、阴虚、阳虚、气阴两虚、阴阳两虚在发病过程中亦占有重要地位。气虚推动无力，血液运行不畅，营养物质不能有效布散于肌肤，或血虚不能濡养机表，以致肌肤失养，生风、生燥，发为瘙痒。随着慢性肾衰病情的进一步发展可出现多个脏腑气血阴阳多方面的虚损，此时湿、瘀、热、毒等病理产物相互作用，不仅可以加剧肾脏的损害，同样可引发皮肤瘙痒。朱颖玲[4]认为尿毒症患者气血俱虚，营血亏虚，“诸痒皆属于风，属于虚，”血虚生风，血虚不能营养肌肤，肤失濡养，血虚生风化燥，引起皮肤干燥、瘙痒、脱屑。顿利洁[5]认为尿毒症合并皮肤瘙痒症因先天禀赋不足、后天失养导致肾精不足，精血亏虚，血虚生风化燥，风盛则痒；久病脾虚，湿毒内盛，日久化热，湿热邪毒滞留体内，加重病情。即以血虚为本，湿热为标。朱美琴[6]发现尿毒症患者多气血亏虚，血行郁滞不畅而致瘀血内生，从而阻遏气机致气血津液失于疏布，肌失所养，风从内生，出现血虚、血瘀生风，是UP发生的机制。

对UP治疗有效的局部外用药物包括皮肤润滑剂以及辣椒素软膏（清除和防止局部C型感觉神经末梢P物质聚集）和他克莫司软膏（抑制Th1淋巴细胞的分化），但因这些药物作用有限以及严重的不良反应和昂贵的价格，在临床上并未广泛应用。莫雪燕[7]利用紫外线治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒的有效率达到了90%，主要是利用紫外线照射能够调控Th1、Th2细胞分化，从而减少Th1细胞数量的理论；以及紫外线照射可抑制iNOS的表达，减少NO合成的理论，应用该疗法达到抗炎、抗瘙痒的目的。但紫外线照射的潜在致癌作用在临床应用中仍不能忽视。激光照射包括直线偏光近红外线、氦-氖、二氧化碳激光散焦联合局部皮肤照射等，在UP治疗中有效性和安全性都非常高，但由于操作复杂及价格昂贵，临床病例并不多见。刘东[8]等人对30例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者行手术切除甲状旁腺，并于手术前及术后1个月对患者进行皮肤瘙痒评分，发现手术切除甲状旁腺能控制甲状旁腺激素、血磷、血钙、钙磷乘积的水平，有效改善尿毒症患者皮肤瘙痒的症状。另研究发现血液透析联合口服骨化三醇冲击治疗（2 μg/次，2次/周，8周后改为0.25 μg/d，共计12周），不仅可降低PTH基因的转录，而且可反馈性抑制PTH的分泌，对高甲状旁腺激素引起的皮肤瘙痒效果显著[9]。由于血液透析采用溶质交换的原理进行血液净化，对肌酐等小分子毒素清除效果显著，但对中大分子物质如甲状旁腺激素的清除能力有限，因此临床上常常使用两种或两种以上的血液净化技术相配合的方式进行治疗。具体联合方法由于医师的临床经验以及器械配备条件和患者的情况而异，李瑜祯[10]采用每周2次血液透析联合1次血液透析滤过、每周1次血液透析联合1次灌流并进行1次血液透析合并灌流（将灌流器串联在透析器之前）；何联义[11]采用每周2次血液透析联合1次血液滤过以及每周1次血液透析+血液灌流联合2次血液透析和血液透析、血液滤过联合间歇性血液灌流均在UP治疗中取得满意的效果，而后两者联合效果具有显著性优势，但考虑到经济成本，血液透析、血液滤过联合间歇性血液灌流的联合方式更值得推广。另外还有将透析血流速度从200～300 ml/min提高到500 ml/min，利用高通量透析联合血液灌流显著降低UP患者血磷及PTH并改善患者皮肤瘙痒症状，这种联合方式简单、易行，适用于未开展血液滤过的基层医院[12]。洪国保等[13]人将透析液温度降低至35.5℃较常温透析能显著降低患者Dirk R Kuypers评分，但由于治疗机制不明，且后期有复发的表现，长期应用效果欠佳。

中医内治法治疗疾病强调整体观念，运用中医学基础理论进行辨证论治，使机体达到“阴平阳秘，精神乃治”。别钰武[14]认为UP多为风邪所致，但与肾阴不足相关，故在常规透析机基础治疗的基础上加用中药汤剂（方药：生地15 g，玄参15 g，沙参15 g，麦冬15 g，白鲜皮15 g，知母10 g，黄柏10 g，地骨皮10 g，蛇床子10 g，地肤子10 g，白蒺藜10 g，木通5 g，大黄5 g，苦参10 g，每天1剂，水煎取汁300 ml，分2～3次温服）治疗，使阴液充、虚热退、风邪止、热邪去，皮肤瘙痒自愈，且无明显毒副作用。马卫国[15]自拟息风止痒汤联合透析，既能利湿解毒又能养血祛风以止痒，达到标本兼治的效果。中药外洗法是指在中医辨证论治指导下，将中药煎熬成汤剂，熏洗身体特定部位，借药力作用，促进腠理疏通，气血流畅，达到从外部治疗疾病的方法。中药外洗具有排毒、降浊、调节免疫等多种功用，且经皮肤给药避免药物对胃肠道与肝肾的损害，以及胃肠道与肝肾对药物消除作用，提高药物的利用度，充分体现中医“内病外治”的思想。戴维生[16]在规律血液透析的基础上给予治疗组黄地肾衰瘙痒洗液外洗，与对照组口服氯雷他定片对比，15 d后治疗组患者皮肤瘙痒积分明显优于对照组（P＜0.05）。顿利洁等人将当归饮子浓煎内服后，药渣再煎熏洗，不仅节约药材，且操作方便[5]；另中药外洗联合血液透析的治疗方法也屡见不鲜。其他治疗方法包括耳针针刺特定穴位联合放血[17]、利用中药汽疗仪进行37～42℃的中药熏蒸[18]、中药汤剂保留灌肠[19]等传统方法，在顽固性UP的治疗中均显现出优势。

UP发生率高，复发概率大，发病机制目前仍不十分明确。中医药治疗UP效果肯定，在临床取得了一定成就；且采取中西医结合的治疗手段，能明显减轻患者瘙痒症状。但考虑到UP病因病机复杂，传统汤剂煎煮繁琐，口感较差，患者难以坚持长期服用，因此应扩大对中药用药途径及剂型的研究，重视用药的标准化、规范化。章小稳主任中医师认为UP发生主要与体内“毒素”不能充分排出，在表皮形成高浓度尿素霜以及钙磷沉积物有关，得《外科精义》药浴具有“疏导腠理，调整血脉，使无凝滞”之提示，并充分运用中医“开鬼门”的理论，提出中药熏洗的疗法，以期达到疏通经络，开泄腠理，促进尿素随汗而出，减轻UP患者瘙痒症状。

根据中医“方从法出”“方即是法”的基础理论，并联合多年临床观察结果，总结治疗UP需联合养血、祛风、化湿之法，再结合多位名家用药经验，章小稳主任中医师自拟养血祛风化湿方煎汤外用，具体方药为当归、首乌藤、土茯苓、苦参、地肤子、徐长卿、白蒺藜、露蜂房、蝉衣。方中当归为君，切中UP血虚之病机；并联合诸祛风之药：蝉衣“以皮走皮”，善散风止痒、解表透疹，白蒺藜辛散苦泄，轻扬疏散，为治疗风疹瘙痒之常用药，《本草求真》指出其“宣散肝经风邪，凡因风盛而见目赤肿翳，并通身白癜瘙痒难当者，服此治无不效”，《名医别录》记载其“主风痒，可煮以浴”，《本草纲目》亦云其“煮汤，洗疥癣风疮作痒”，二药合首乌藤、徐长卿、露蜂房祛风止痒；苦参、地肤子、土茯苓燥湿止痒。

养血祛风化湿方治血虚之本又兼顾止痒之标，充分体现中医“标本兼治”的治疗方法，及“治风先治血，血行风自灭”的基础理论。减轻UP患者瘙痒的症状，提高其生活质量，减少患者及政府医疗费用投入，提高本地区中医外治疗法在国内的地位，为祖国医学中外治疗法在国际上的发展贡献力量。

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