利用Mohamadnejad模型和FibroScan诊断HBeAg阴性慢性HBV携带者肝纤维化的临床价值

张孝盈　钱静　侯伟　李萍　宓余强　徐亮　王会清

300192 天津市第二人民医院　天津市肝病医学研究所

慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)携带者(慢性HBV携带者)是慢性HBV感染最常见的临床类型，其病情容易进展为慢性乙型肝炎(慢乙肝)，还可以发展为肝硬化，甚至肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)[1]。乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen，HBeAg)阴性的慢性HBV携带者是其中的一个特殊类型，其进展为肝硬化及HCC的比例更高。评估慢性HBV携带者是否需要抗HBV治疗和(或)抗肝纤维化治疗一直依赖于肝活检的结果，但肝活检存在一定的局限性[2-3]，不被患者广泛接受，尤其是多次进行肝活检更是在临床中很难推广。HBV引起的肝内炎症反应是患者肝纤维化的强大启动因素，了解肝纤维化的阶段对预防和决定抗病毒治疗至关重要。既往运用无创方法评估慢乙肝肝纤维化的研究很多，但HBeAg阴性慢性HBV携带者相关研究很少，故本研究拟对Mohamadnejad等[4]提出的Mohamadnejad肝纤维化模型(M模型)和肝脏瞬时弹性探测仪(FibroScan，FS)两种无创方法评估HBeAg阴性的慢性HBV携带者肝纤维化的诊断价值进行探讨。

1　资料与方法

1.1研究对象选择天津市第二人民医院2013年6月至2015年9月临床诊断为慢性HBV携带者且HBeAg阴性的患者217例，慢性HBV携带者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》临床诊断标准[5]，但HBeAg阴性。对所有患者均进行肝活检检查。患者中男性128例，女性89例，年龄20～51岁，平均(35.0±8.1)岁。所有病例均乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)阳性至少6个月，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，年龄均≥18岁，肝功能正常，剔除其他嗜肝病毒感染、自身免疫性及酒精性肝病、药物性肝损伤、非酒精性脂肪性肝病、HCC、肝硬化、糖尿病、肝穿刺标本<1.5 cm者、曾接受保肝抗病毒及抗纤维化治疗者、体质量指数(body mass index，BMI)>29.9 kg/m2者。所有患者签署知情同意书并通过天津市第二人民医院伦理委员会通过。

1.2患者临床资料计算M模型所需的指标包括：HBV DNA、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白蛋白(albumin，ALB)、血小板(Platelet，PLT)。记录患者年龄、性别、BMI、血压、有无糖尿病、酒精摄入量及用药史等资料，并于空腹10～12 h采静脉血，采用日本日立公司7180型全自动生物化学分析仪及配套试剂测定生物化学指标(ALP和ALB)；HBV DNA检测采用实时荧光定量PCR法，检测仪器和试剂盒分别购自瑞士Roche公司和深圳匹基公司；使用电阻抗法和荧光染色法测定PLT，检测仪器为希森美康XN2000。应用M模型公式：10+(0.771 × log10HBV DNA 拷贝/ml) +(3.828 × log10(ALP/ULN)-(1.066 × albumin g/dL)-(0.011 ×(platelets/1 000 μl))计算获得肝纤维化数值，上述所有指标的采集均在患者肝活检前1 d完成。

1.3肝硬度(liverstiffnessmeasurements，LSM)值测定肝活检前1 d患者空腹进行LSM值测定。使用购自法国Echosens公司的FibroScan-502机型完成肝纤维化程度测定，检测方法参照FibroScan©操作用户手册，固定由两名FibroScan©操作专职医生定人定机操作。选取右腋前线至右腋中线第7、8、9肋间为检测部位，共有效检测10次，最终测定结果以中位数(median，M)及LSM值(单位为Kpa)表示，检测成功率高于60%、偏差值小于测量值M的1/3被认为是可靠的测量。

1.4肝脏病理检查肝活检在LSM检测后1 d进行。采用美国巴德公司生产的16G一次性全自动活检针MAXCORE行肝活检，所获取肝组织标本长度至少1.5 cm，其中包括6个及以上汇管区。以10%甲醛固定肝组织标本，石蜡包埋，再进行伊红、苏木素、Masson三色、网状纤维、免疫组化及铁染色，两位有经验的病理科医师分别独立阅片出具病理诊断，诊断不统一时两位医师再次共同阅片最终达成共识。肝组织炎症积分依据knodell histological activity index(HAI)，肝纤维化分期依据Knodell评分系统将其分为S0～4期。

2　结果

2.1患者一般情况纳入的217例HBeAg阴性慢性HBV携带者，血清学指标检测结果如下：HBV DNA的M(IQR)：6(2)log10拷贝/ml，ALP的M(IQR)：120.8(46.8)U/L，ALB的M(IQR)：4.8(0.8)g/dl，PLT的M(IQR)：223(127)x103/1 000 μl；BMI 17.62～27.88 kg/m2，中位BMI 23.64 kg/m2；HAI积分0～16，中位积分4；肝组织纤维化S0期20例，占9.22%，S1期113例，占52.07%，S2期71例，占32.72%，S3期13例，占5.99%，S4期0例。见表1。

2.2FS测定结果LSM的M(IQR)：7.70(1.70)Kpa，S0-1期(S<2)：7.10(1.50)Kpa，S2-3期(S≥2)：8.35(0.70)Kpa，S0-1期与S2-3期差异有统计学意义(Z=-6.05，P<0.01)。LSM值与肝活检肝纤维化分期呈正相关(r=0.64，P=0.000<0.01)。随着肝纤维化程度增加，LSM呈升高趋势，见图1。

2.3M模型结果检测的M(IQR)：8.71(1.98)，S0-1期(S<2)：7.87(1.34)，S2-3期(S≥2)：9.74(0.73)，S0-1期与S2-3期的差异有统计学意义(Z=-10.59，P<0.01)。M模型数值与肝活检纤维化分期呈正相关(r=0.80，P=0.000<0.01)。随着肝纤维化程度增加，M模型数值呈升高趋势，见图2。

表1　217例患者相关资料

注：HBV DNA：乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸；ALP：碱性磷酸酶；ALB：白蛋白；PLT：血小板；BMI：体质量指数；HAI：组织学活动指数；a：均数±标准差；b：中位数(最小值～最大值)；c：例数(比例%)

Note：HBV DNA denotes hepatitis B virus desoxyribonucleic acid; ALP Alkaline phosphatase; ALB albumin; PLT platelets; BMI body mass index; HAI histological activity index;ameans Mean±standard deviation;bmeans median (min-max);cmeans number of cases (Proportion%)

图1　肝纤维化分期与LSM的关系Fig.1　The relationship between liver fibrosis stage and LSM

图2　肝纤维化分期与M模型的关系Fig.2　Relationship between liver fibrosis stage and M model

2.4M模型及FS对HBeAg阴性的慢性HBV携带者显著肝纤维化诊断价值比较当cut-off值取9.16时，M模型所测S≥2期肝纤维化Youden指数最大，这时M模型对HBeAg阴性的慢性HBV携带者S≥2期肝纤维化诊断的敏感度为88.10%、特异性为93.23%、AUROC为0.927(95%CI：0.884～0.958)、PPV为89.20%、NPV为92.50%、PLR为13.02、NLR为0.13、诊断准确率为99.08%。而当cut-off值取7.9时，FS所测S≥2期肝纤维化Youden指数(灵敏度+特异度-1)最大，这时FS对HBeAg阴性的慢性HBV携带者S≥2期肝纤维化诊断的敏感度为82.14%、特异性为84.21%、AUROC为0.858(95%CI：0.804～0.902)、PPV为76.70%、NPV为88.20%、PLR为5.20、NLR为0.21、诊断准确率为93.55%。M模型诊断AUROC明显高于FS，差异具有统计学意义(Z=2.12，P=0.03<0.05)。见表2，图3。

表2　M模型及FS对HBeAg阴性的慢性HBV携带者肝纤维化的诊断价值

注：AUROC：受试者工作特征曲线下面积；95%CI：95%置信区间；PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值；PLR：阳性似然比；NLR：阴性似然比

Note：AUROC means area under receiver operator characteristic curve; 95%CImeans 95% confidence intervals; PPV denotes positive predictive value; NPV negative predictive value; PLR positive likelihood ratio; NLR negative likelihood ratio

图3　M模型与FS诊断HBeAg阴性慢性HBV携带者的AUROCFig.3　AUROC of diagnosing by using M model and FS in HBeAg-negative Chronic HBV carriers

3　讨论

慢性HBV携带者是一类较为特殊的群体，其肝组织可无改变，也可出现由轻微病变至肝硬化的系列慢性肝病谱，其中HBeAg阴性的慢性HBV携带者病程长，预后差，通常需要有创的肝活检明确肝脏炎症和纤维化程度来指导治疗，但我国既往研究[6,7]发现大约仅有14.73%～38.75%的慢性HBV携带者根据肝活检结果需要抗HBV和(或)抗肝纤维化治疗，大部分已行肝活检的慢性HBV携带者仍需使用除肝活检以外的无创诊断方法动态观察病情变化。近年来，测定肝组织弹性的专用仪器FS已逐渐成为国内外广泛应用于慢性肝纤维化非侵入性的、可靠的评估方法[8-10]，并被纳入国内外多个专家共识及指南[11-12]，但其对于HBeAg阴性的慢性HBV携带者肝纤维化评估的相关研究少。目前有关HBeAg阴性的慢性HBV携带者肝纤维化无创诊断模型仅有2006年Mohamadnejad等[4]提出的M模型，该模型通过分析得出判断显著肝纤维化的准确率为99%，敏感度为97%，NPV达到93%以上。但到目前为止尚未发现M模型与FS相比较的研究报道，故本研究应用M模型和FS对HBeAg阴性的慢性HBV携带者显著肝纤维化进行无创评估，比较上述两种方法的诊断价值。

本研究肝活检结果显示217例HBeAg阴性的慢性HBV携带者中，肝纤维化≥S2共84例，占38.71%，表明有多于1/3的HBeAg阴性的慢性HBV携带者肝脏存在明显纤维化，需要积极治疗，这与既往研究[7]的结果相似，因此临床上我们要充分重视HBeAg阴性的慢性HBV携带者病情的监测，尽力做到早期明确病情、及早干预治疗。本研究还显示，M模型、FS与肝活检纤维化分期相关性良好。当显著肝纤维化(S≥2)时，M模型是排除和诊断HBeAg阴性的慢性HBV携带者显著肝纤维化的有效指标，而FS诊断HBeAg阴性慢性HBV携带者显著肝纤维化的能力有限，但排除其显著肝纤维化的诊断价值较高。另外，M模型诊断HBeAg阴性慢性HBV携带者显著肝纤维化的AUROC明显高于FS，差异具有统计学意义(Z=2.12，P<0.05)，进一步证实M模型对其显著肝纤维化的诊断价值高。AUROC及敏感度是评价诊断有效性的重要指标，本研究使用M模型诊断显著肝纤维化的AUROC较Mohamadnejad研究[4]的AUROC(0.910)略高，敏感度低，考虑可能与研究人群不同有关，有待今后我国同类人群的更大样本进一步证实。

本研究也有一些不足。首先，由于此类患者数量有限，我们仅就M模型进行小规模的验证，未来应进一步扩大此类患者数量，以减少样本数量的因素对肝纤维化评估结果的影响。其次，伊朗虽与中国同属亚洲国家，但位于中东地区，HBV基因分型多为D型，与中国多见的B、C基因型不同，是否存在病毒基因分型影响M模型诊断肝纤维化性能的可能，未来需要多中心联合进行研究证实，以减少种族、地域差异及HBV基因型带来的对肝纤维化诊断评估的影响。再次，由于我们的研究包括的病例为中青年HBeAg阴性慢性HBV携带者，尚不清楚在这些携带者中观察到的有利结果是否可以推广到不同临床环境中老年HBeAg阴性慢性HBV携带者显著肝纤维化的评估。

总之，HBeAg阴性的慢性HBV携带者由于病情更易进展为肝硬化及HCC临床上要予以足够重视。因为高的阴性预测值，M模型及FS是筛选HBeAg阴性的慢性HBV携带者肝脏显著纤维化无创的、较为理想的工具，且M模型诊断此类患者显著肝纤维化的价值高于FS。尽管临床应用中存在影响FS的因素，如体质量、糖尿病、黄疸、肝脏炎症、饮食等情况[13-14]，但只要我们避免选择存在此类影响因素的患者就可以客观地应用FS评估患者肝纤维化程度。而M模型是根据中东HBeAg阴性的慢性HBV携带者推导出的，在我国此类人群中尚需进一步大规模研究，以了解年龄、种族、地域差异及HBV基因型等是否对判断肝纤维化级别产生不良影响。

利益冲突：无。

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