同期双侧输尿管软镜治疗双肾结石的疗效分析

曾　进，刘　涛，李　杰，李秋伯，陈　瑶，姜　庆

(重庆医科大学附属第二医院泌尿外科　400010)

泌尿系统结石是泌尿外科的常见疾病之一，且发病率有增加趋势,双肾结石发病者亦不少见。近年来，由于腔内泌尿外科技术的发展，输尿管软镜碎石术(FURL)在双上尿路结石的治疗中运用也越来越广泛，早在1994年CAMILLERI等[1]报道1例马蹄肾患者因肾结石行同期双侧输尿管软镜碎石术(SB-FURL)治疗，至今各指南均未明确SB-FURL的安全性及有效性，临床上也常采用分期双侧FURL治疗，但目前仍存在较大争议。本研究通过回顾性分析来探讨SB-FURL与分期双侧FURL的临床疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本院2015年4月至2017年5月101例接受双侧FURL治疗的患者，选取符合研究标准的76例患者作为研究对象，39例患者行SB-FURL治疗作为同期组，37例患者行分期双侧FURL治疗作为分期组。同期组中男31例，女8例；平均年龄(49±13)岁，平均结石总负荷(26.5±7.3)mm;分期组中男26例，女11例，平均年龄(52±12)岁，平均结石总负荷(25.8±6.9)mm。两组患者的性别、年龄及结石总负荷差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准(1)术前CT诊断为双肾结石，且单侧结石负荷小于20.0 mm；(2)手术方式为SB-FURL或两侧手术时间间隔为1～2周的分期FURL。

1.2.2排除标准(1)严重基础疾病、慢性肾病史、结石手术史；(2)FURL术前已置入D-J管、术中改变术式；(3)泌尿系解剖异常；(4)资料不全、术后失访。

1.3方法两组患者术前均行静脉肾盂造影、血常规、血生化、尿液常规、尿培养等检查。术前中段尿培养阳性者每组各3例，使用敏感抗菌药物后尿培养均转为阴性，所有患者均在无感染或感染已控制后行手术治疗。两组患者均采用全身麻醉，首先使用9.5F STORZ输尿管镜置入斑马导丝，导丝引导下置入14F输尿管软镜鞘，鞘内置入7.5F STORZ 纤维输尿管软镜，200 μm钬激光光纤以功率20 W直视下碎石，较大结石碎片使用取石网篮取出，并留置5F D-J管。术后第1天复查了解碎石情况及D-J管位置；术后1个月复查结石无残留或残留结石≤4 mm视为结石清除干净，并视情况取出D-J管；同期组采用相同方法行第2侧手术，分期组第1侧术后1～2周采用相同方法行第2侧手术，结石梗阻明显或有症状侧为第1侧。

1.4观察指标通过比较两组患者术后发热、疼痛、血尿等术后并发症发生率， 结石清除率(SFR)，手术及住院总时间(分期手术为2次手术时间之和)等指标，论证SB-FURL的安全性及有效性。

2　结　　果

两组患者手术均顺利完成，术中均未发生输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱等严重并发症。两组患者术前肾功能均正常，术后也均无出现肾功能异常。两组患者术后Clavien分级：Ⅰ级并发症共15例，同期组7例，分期组8例；两组患者术后均无Clavien分级Ⅱ级及以上并发症发生。其中两组患者术后发热共7例，体温均低于38.5 ℃，无需使用抗菌药物抑制体温；术后疼痛共3例，均无需使用吗啡类镇痛药；术后血尿共5例，均无需输血治疗，经常规止血治疗后好转。同期组及分期组术后1个月复查分别有8例及6例结石残留，辅以体外冲击波碎石术(ESWL)、药物及体位排石后结石清除干净并顺利拔出D-J管。两组患者手术时间、并发症发生率、SFR差异均无统计学意义(P>0.05)；同期组平均住院时间短于分期组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　　两组患者手术结果比较

3　讨　　论

双侧上尿路结石的主要治疗方法包括双侧分期及同期ESWL、双侧分期及同期经皮肾镜碎石术(PCNL)、SB-FURL及双侧分期FURL[2]。FURL不但具有较低的侵入性及并发症发生率，而且能获得较高的SFR。随着腔内泌尿外科技术的发展，FURL在上尿路结石的治疗中运用越来越广泛，FURL甚至用于出血倾向及独肾患者[3-4]，但SB-FURL仍有较大争议。

尽管SB-FURL的安全性及有效性还未得到充分证明，但SB-FURL较分期FURL的优势明显，有文献报道SB-FURL较分期FURL能明显减轻患者经济负担、减少住院时间及麻醉次数[1]。本研究两组患者手术总时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但SB-FURL能明显缩短患者住院时间，并能取得较满意的SFR。SB-FURL的争议主要集中于其安全性方面，一部分学者认为，SB-FURL与分期双侧FURL或单侧FURL安全性相当,但也有学者认为SB-FURL会增加手术并发症发生率[2，5]。术后发热是FURL常见并发症，并可进一步发展为尿源性脓毒血症甚至感染性休克，FURL术后感染与术中肾盂内高压的相关性已得到充分证实。因此，SB-FURL中保持低压灌注、严格控制手术时间并配合使用敏感抗菌药物是预防术后感染的重要措施。本研究所有患者术前均常规行中段尿培养，在无感染或感染已控制后行手术治疗，同期组术后发热3例，分期组术后发热4例，体温均低于38.5 ℃，经积极抗感染及对症治疗后体温恢复正常。另有多篇文献报道，SB-FURL后血肌酐值与红细胞比容无明显变化[6-8]。本研究两组患者术后均未出现肾功能异常、术后并发症均为Clavien分级Ⅰ级并发症，且并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，与多篇文献报道结果相同[2，5]。WATSON等[9]报道，SB-FURL术后并发症发生率高于分期双侧FURL及单侧FURL，但多属轻微并发症，且同期手术与分期手术SFR相当。所以WATSON等[9]认为，SB-FURL治疗双上尿路结石是安全有效的。

近年来，随着腔内泌尿外科技术的发展以及经验的积累，FURL联合钬激光直视下“粉末化”碎石再配合取石网的使用能够取得较高的SFR。多篇文献报道，SB-FURL能取得较高的SFR或与分期手术的SFR相仿[2,5,7]，本研究两组患者术后1个月SFR差异无统计学意义(P>0.05)。ALKAN 等[5]报道44例接受SB-FURL治疗的患者，结石负荷 <25.0 mm组SFR更是达100.0%，且与结石负荷≥25.0 mm组SFR(80.0%)差异有统计学意义(P<0.05)。为了控制手术时间及减小肾盂内压力以增加手术安全性，术中不必过分强调取净结石碎片，且SFR无明显下降[10]。尽管结石负荷较大的患者FURL术后结石残留的发生率有所增加，但通过腔内手术能击碎结石核心、解除梗阻，术后再辅以ESWL能达到较高的SFR。本研究同期组及分期组术后1个月复查分别有8例及6例结石残留，辅以ESWL、药物及体位排石后结石均清除干净并顺利拔出D-J管。另外双侧上尿路结石患者结石复发率较高，笔者建议术后行常规结石成分分析，密切随访并加强健康宣教，以降低结石复发率。

综上所述，SB-FURL治疗双肾结石是安全有效的，其优势在于减轻患者经济负担、减少住院时间及麻醉次数，但仍需严格把握手术适应证。

[1]CAMILLERI J C,SCHWALB D M,ESHGHI M.Bilateral same session ureteroscopy[J].J Urol,1994,152(1):49-52.

[2]李涛，李权，刘建河．一期与分期输尿管软镜治疗双侧上尿路结石的疗效比较[J]．中国微创外科杂志，2016，16(9)：816-819．

[3]TURNA B,STEIN R J,SMALDONE M C,et al.Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and Holmium:YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases[J].J Urol,2008,179(4):1415-1419.

[4]GIUSTI G,PROIETTI S,CINDOLO L,et al.Is retrograde intrarenal surgery a viable treatment option for renal stones in patients with solitary kidney?[J].World J Urol,2015,33(3):309-314.

[5]ALKAN E,AVCI E,OZKANLI A O,et al.Same-session bilateral retrograde intrarenal surgery for upper urinary system stones:safety and efficacy[J].J Endourol,2014,28(7):757-762.

[6]HUANG Z C,FU F J,ZHONG Z H,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for bilateral multiple intrarenal stones:is this a valuable choice?[J].Urol,2012,80(4):800-804.

[7]ATIS G,KOYUNCU H,GURBUZ C,et al.Bilateral single-session retrograde intrarenal surgery for the treatment of bilateral renal stones[J].Int Braz J Urol,2013,39(3):387-392.

[8]PENG Y H,LI L,ZHANG W,et al.Single-Stage Bilateral Versus Unilateral Retrograde Intrarenal Surgery for Management of Renal Stones:a Matched-Pair Analysis[J].J Endourol,2015,29(8):894-898.

[9]WATSON J M,CHANG C,PATTARAS J G,et al.Same session bilateral ureteroscopy is safe and efficacious[J].J Urol,2011,185(1):170-174.

[10]LEE Y J,BAK D J,CHUNG J W,et al.Is it necessary to actively remove stone fragments during retrograde intrarenal surgery?[J].Investig Clin Urol,2016,57(4):274-279.