产科弥散性血管内凝血的病因和临床特点及护理实施方法分析

关金乐

（鞍山市岫岩县妇幼保健计划生育服务中心妇产科，辽宁 鞍山 114300）

弥散性血管内凝血是由于多种疾病在病理发展过程中出现凝血功能障碍的病理生理过程和临床病理综合征，是导致多器官功能障碍综合征及产科患者死亡的主要原因之一[1]。为了分析DIC的病因、临床特点及护理实施方法，对本院2015年3月～2017年8月收治的45例DIC患者进行回顾性分析和研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究对象选自本院2015年3月～2017年8月收治的45例DIC患者，年龄24～38岁，平均年龄（26.29±1.53）岁；孕周 26～40周，平均孕周（37.25±1.57）周；分娩方式：15例自然分娩、30例剖宫产；27例初产妇、18例经产妇；诱发产科DIC的原发疾病：12例重度妊高症子痫、24例羊水栓塞、4例重度胎盘早剥、5例死胎滞留。

临床表现：除了原发疾病的临床表现外，还有严重的阴道出血、休克，少数患者有腹部或腹腔内血肿、皮肤及腹部的切口渗血。23例产后出血、11例剖腹产术后出血、9例自然分娩后阴道出血不凝，2例稽留流产且为钳刮后阴道出血不凝。23例出血量在1～2 L，12例出血量在2～3 L，10例出血量在3～4 L。

1.2 治疗及抢救方法 对于患者需及早预防妊娠高血压综合征、宫缩乏力、稽留流产、羊水栓塞、产道裂伤等高危因素导致产后出血。本次研究中，所有DIC患者均予以对应治疗。包括适时切除子宫、使用肝素治疗、子宫动脉栓塞介入治疗、积极抢救休克、输血、扩容、补充有效循环血量及凝血因子、积极止血、积极防治器官功能衰竭。

1.3 护理方法

1.3.1 严密观察生命体征及病情 严密观察患者的呼吸、体温、脉搏、血压、血氧饱和度、心率等生命体征变化，生命体征异常变化都提示着患者病情危重，注意保暖和保证脑部血供。伴有休克者立即予以心电监护，注意维持呼吸道通畅，充分给氧4～6 L/min，必要时予以人工机械通气和血管或支气管解痉药。如果采血时血液异常迅速凝固，则考虑是否存在高凝状态和各种栓塞症状。如呼吸困难及紫绀可能是肺栓塞，头痛及昏迷可能是脑栓塞。

1.3.2 建立静脉通道及抢救小组 遵行医嘱快速建立三条静脉通道，分别用于输血、药物治疗（如多巴胺、肝素钠等）、补充血容量及凝血因子，同时提前备好急救药物、医疗器械，建立具有临床经验的抢救小组，分工协作，注意预防肺水肿、心衰等并发症的发生。

1.3.3 监测各脏器功能 24 h监测心、肺、脑、肝、肾、消化功能，尤其是重症患者，同时还要注意电解质平衡、酸碱平衡及血浆变化。肾衰竭患者予以血液透析，注意记录患者尿量变化及尿血情况，及时送检；呼吸衰竭患者予以机械辅助呼吸；注意预防DIC晚期患者出现多脏器功能衰竭，及时去除病因、诱因和阻断连锁反应，予以输氧、输液、利尿、纠正酸碱失衡、强心稳压等对症治疗。

1.3.4 出血治疗及护理 注意有无出血、呕血、凝血等情况，如果阴道出血超过400 ml或不凝血时，立即报告医生及时采取止血措施。按医嘱予以止血剂和抗凝剂，注意抗纤溶性止血药只适用于DIC后期继发纤溶亢进期，且一般要求与抗凝剂合用。予以按摩宫底，必要时还可予以适量宫缩剂促进子宫收缩，以促进止血。手术切口及其周围存在渗血时，予以腹部沙袋加压或扎腹带，注意松紧度适宜。脑出血者予以降颅压药物。此外，还要注意观察皮肤、黏膜及齿龈是否出血，每4小时检测一次血液生化指标。

1.3.5 肝素及凝血因子的应用注意事项 肝素是治疗DIC的常用抗凝剂，早期、合理应用是提高DIC治愈率的关键。注意选择准确和最佳的肝素应用时间，否则容易恶化病情。肝素适用于羊水栓塞早期血液高凝状态或病因未祛除的DIC患者。而补充凝血因子的最佳时机为消耗性低凝期，此时可选择新鲜全血、冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、血沉淀、凝血因子Ⅷ进行补充。另外，此时输注血小板也是至关重要的，可以提高临床抢救成功率[2]。

1.3.6 饮食干预 指导患者及其家属少量多餐，消化道出血时禁止饮食。予以高蛋白、高维生素、低脂肪等有营养易消化的流质或半流质食物，但是伴有肝肾功能衰竭者不宜予以高蛋白饮食，相反应予以低蛋白饮食。

2 结果

本次研究中，所有患者均予以对应治疗。其中肝素治疗30例、输冷冻血浆10例、5例予以子宫动脉介入治疗。42例患者成功救治，3例患者由于严重的羊水栓塞且并发多器官功能衰竭而死亡，病死率为6.67%（3/45）。

3 讨论

DIC的病死率高，高达31%～80%，是导致多器官功能障碍综合征及产科患者死亡的主要原因之一[3]。产科DIC发病快速、病情变化快、病势危险，严重威胁母婴生命安全，属于产科中的一种严重并发症。DIC的病因比较复杂但容易确定，一经发现便去除病因可以有效减轻DIC病情。DIC的治疗和抢救关键在于及早诊断、祛除病因和诱因、及时抗休克、止血、抗凝等，及早合理应用肝素和补充凝血因子，必要时予以子宫内动脉栓塞介入治疗。另外，还要注意积极预防多器官功能衰竭或感染发生[4]，保护各器官功能。

患者一旦确诊为DIC后，除了及时予以抢救和治疗外，还需要予以准确的护理干预，以提高抢救和治疗的成功率。DIC的护理干预要点有：①严密观察生命体征及病情；②快速建立静脉通道及抢救小组；③监测各脏器功能；④出血治疗及护理；⑤肝素及凝血因子的应用注意事项；⑥饮食护理。由于DIC发病急、病情变化快，因此严密观察患者生命体征及病情显得十分有必要，有利于及早发现异常，从而及早予以正确救治，降低病死率。

快速建立静脉通道及抢救小组主要是保证抢救和治疗成功，监测各脏器功能主要是提前防治多器官功能衰竭，24 h监测心、肺、脑、肝、肾等多脏器功能变化，尤其是重症患者，如DIC晚期患者极易出现多器官功能衰竭，病死风险高。有研究表示[5]，2个脏器衰竭者的病死率为44.21%～60%，3个脏器衰竭者病死率为98%，4个脏器衰竭者病死率为100%。由此可知，严密监测多器官功能具有重要意义，提前预防有利于降低死亡率。大量出血是DIC患者的典型临床表现，且失血过多极易导致休克，威胁生命安全，故需予以高度重视。一旦发现任何出血倾向，则立即予以防治措施。注意选择肝素应用的最佳时间，否则容易恶化病情。这主要是因为DIC患者早期的血液是短时间内处于高凝状态的，随后便转化为低凝及纤溶亢进状态，所以一旦把握不准使用肝素的最佳时机则会加重病情。导致产科DIC的主要原因是急性失血过多，此时患者的病情发展迅速，血液只是短时间内处于高凝状态，随后便快速进入了消耗性低凝期和纤溶亢进期，大量消耗或降解了血小板及血浆凝血因子。因此，消耗性低凝期和纤溶亢进期是补充凝血因子的最佳时机。

综上所述，产科弥散性血管内凝血的病死率高，病因比较复杂但容易确定，临床表现以大量出血、血液不凝、栓塞、休克为主，临床及早诊断及早治疗很关键，同时予以正确护理可以有效提高DIC抢救成功率和治愈率。