肝癌伴门脉癌栓射波刀金标植入术联合氟尿嘧啶植入与护理干预*

童 芳　黄玉荣*　杨晨芳　郭 楠　胡铁锋　曲宝林

我国是肝癌大国，超过世界原发性肝癌的一半，其中70%～90%为肝细胞癌。而门静脉癌栓(protal vein tumor thrombosis，PVTT)是肝细胞癌常见的并发症，发生率为44.0%～62.6%，不经任何治疗下的中位总生存期(overall survival，OS)仅为2.7个月[1-2]。近年来，立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy，SBRT)在治疗小肝癌取得了可喜的成绩，有效地提高了局部控制率和生存预后[3-7]。预先在肿瘤附近或瘤体内植入金属追踪示物(金标)作为射波刀治疗时的靶区定位引导，是保证体部肿瘤射波刀治疗高度精确的一个关键性技术操作[8-9]。本研究根据肝癌伴门脉癌栓患者金标植入前、植入中和植入后的特点及不良反应，在诊疗过程中予以护理干预，并获得了满意的效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2015年8月至2016年12月解放军总医院放疗科应用射波刀SBRT治疗30例晚期肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)伴PVTT患者资料，其中男性25例，女性5例；年龄47～73岁，平均年龄57岁；肝功能Child-Pugh分级为A级12例，B级18例；肿瘤及肿瘤淋巴结转移(tumor node metastasis，TNM)分期为Ⅲb期19例，Ⅳa1期1例；病理类型为肝细胞性肝癌9例，胆管细胞癌4例，无病理17例；肝炎类型：乙型肝炎20例，丙型肝炎4例，无肝炎6例。所有患者在进行此项治疗前均已签署检查知情同意书。

1.2　纳入与排除标准

(1)纳入标准：①经过既往手术病理学诊断穿刺活检证明为肝细胞肝癌或经临床诊断为原发性肝癌患者[10]；②门静脉癌栓累及门静脉主干、下腔静脉或累及门静脉一二级分支；③肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；④一般行为状况ECOG≥2分；⑤Karnofsky评分均≥60分，且预计生存期＞3个月；⑥患者血常规、肝肾功能等检查未发现SBRT治疗禁忌证。

(2)排除标准：①有出血倾向的患者，如血友病、凝血时间延长、血小板减少达＜5×109/L；②大量腹水和中度黄疸；③严重贫血和一般情况差。

1.3　仪器与材料

所有患者均采用64排螺旋CT(德国西门子公司)；射波刀(美国Accuray)；国产3D数控立体定位仪(北京易亨同基科技公司和北京富地古医药研究所联合研制)；1815、1810型PTC—DT型引流套管穿刺针(日本八光公司)；金标由纯度为99.9%的黄金制成，圆柱体，直径1 mm，长度3 mm；氟尿嘧啶植入剂(批号：20010826，规格：100 mg/瓶，芜湖中人科技有限公司)。

1.4　治疗方法

(1)患者在入院确定拟行射波刀治疗后，完成常规术前检查，包括体检、生化、出凝血功能及心肺肾功能等检查。所有病例均采用1%利多卡因局部浸润麻醉，在CT引导定位、数控穿刺引导仪引导下进行穿刺操作。按需要摆体位，根据肿瘤大小、数量及部位，选定皮肤进针点，并标记清楚。

(2)用1%利多卡因4～8 ml进行局部浸润麻醉，金标置于氟尿嘧啶植入剂管腔内备用，于预定皮肤穿刺点以18 G经皮经肝穿刺胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)穿刺针穿刺，经CT证实穿刺针达到门脉癌栓后拔出针芯，观察无血液或体液从套管针内腔溢出后，将氟尿嘧啶植入剂与金标一同从套管针尾端送入套管针内腔，并用针芯将金标、氟尿嘧啶植入剂沿套管针内腔向前推出至套管针前端的预定部位组织内。

(3)金标植入完成后拔出PTC穿刺针，再经CT扫描证实金标位于门脉癌栓内，且无出血等并发症后用无菌敷料包扎皮肤穿刺针口，术毕。术后第2 d常规复查B超，以了解金标位置及有无出血等情况。

1.5　护理干预方法

1.5.1穿刺前护理干预

(1)心理护理。为了使穿刺切除能够顺利进行，对患者采取心理护理干预方法：①与患者加强沟通，通过适当的沟通语言与肢体交流，帮助患者树立积极乐观的心态以及战胜疾病的信心[11]；②取得家属配合，讲解治疗方法及护理评估结果，进行双渠道心理支持；③当发现患者认知存在偏差时进行顺势引导，协助其建立正确的认知行为，减轻患者心理压力；④术前患者因害怕穿刺切除的疼痛，导致患者产生恐惧、不安、紧张等心理压力。

(2)患者术前准备。术前训练患者呼吸节奏配合手术，讲解配合呼吸的重要性，告知患者术中要求匀速呼吸，避免不规则呼吸及深长呼吸，并训练患者听到屏气口令后于呼气末暂停呼吸，在手术医生完成分步操作后会及时通知患者恢复呼吸。

1.5.2穿刺中护理干预

(1)清点穿刺所需物品，协助患者摆体位，平卧位或左侧卧位。嘱患者放松心态，保持平稳的呼吸幅度，协助医生在CT下定位，必要时行增强CT。

(2)患者在手术过程中缺乏安全感，需亲切与患者聊天，以转移其注意力。在进行局部麻醉之前事先提示患者会偶有轻微疼痛，并给予心理安慰。手术过程中患者因恐惧导致紧张不安的情绪加重，需指导其平静呼吸及放松全身肌肉等行为，以减轻其心理压力。

(3)观察患者的面部表情、出血情况及生命体征，对患者的心理情绪进行判断，如有出现异常，应及时向医师汇报情况。在穿刺全程中轻握患者双手，或抚摸其头部，鼓励患者积极配合穿刺。

1.5.3穿刺后护理干预

(1)发热护理。对于体温38 ℃的患者，让其多饮水，使其体温降至＜37 ℃。护理干预措施：①术前室内常规紫外线消毒30 min，每季度对CT室床面、地板、治疗车表面、医护人员双手进行细菌培养，符合要求方能进行有创操作，以保证操作环境的安全；②操作中，医护人员严格无菌操作；③注意定时检测体温变化，多饮水，必要时遵医嘱应用退烧药物。

(2)出血护理。穿刺前完善相关检查，重点关注患者的凝血功能。对30例患者穿刺后前瞻性的给予止血药物静脉输注。出血护理干预措施：①保持平卧位，局部加压止血，密切检测患者的心率、血压、呼吸；②嘱患者平卧位6～8 h，24 h内避免剧烈运动；③凝血机制障碍的患者，对其凝血系统功能进行调节，情况严重或治疗无明显改善者，选择其他治疗方案；④穿刺过程中嘱患者屏气，避免咳嗽，防止由于呼吸幅度过大所引起穿刺定位不准确，反复穿刺，减少出血的发生率。

(3)疼痛护理。患者个体耐受痛域的差异以及精神紧张过度有关。遵医嘱予盐酸吗啡注射液5 mg皮下注射，同时予以心理护理20 min后症状缓解，其余患者均无疼痛症状。护理干预措施：①正确的评估疼痛的程度以及疼痛的原因，进行心理疗法，减轻患者的焦虑情绪；②介绍均匀呼吸、听轻音乐等分散注意力的缓解疼痛方法；③保持适当的体位，采用侧卧位或半卧位，使腹部肌肉松弛；④若疼痛不缓解，则遵医嘱运用止疼药；⑤疼痛影响睡眠者，可给予镇静催眠药物。

(4)低血压的护理。晕厥在内科临床较常见，约占急诊科患者的0.9%～1.7%，住院患者的 1%～3%[12]。护理干预措施：①要熟悉病情，了解病史，血容量不足的患者变换体位时勿过急、过猛，处置结束后嘱其静卧数分钟待情绪稳定后再缓慢离开病床并以搀扶，直至确定其能安全行走；②有症状者平卧，取头低足高位，以促进血压恢复，重者静脉输入葡萄糖注射液，必要时遵医嘱给予升压药。

(5)低血糖的护理。低血糖性晕厥患者早期表现为乏力、面色潮红、出汗、有饥饿感，进而意识不清和晕厥，起病缓慢，恢复也缓慢，血糖可低于正常。护理干预措施：①有低血糖病史者空腹时禁止长时间操作，应在其进食后再行处置，以防发作，要求禁食操作时可酌情含糖块避免低血糖发生；②若有症状立即平卧，口服或静脉注射高渗葡萄糖，必要时请专科医生会诊。

(6)饮食护理。术后2～4 h进食清淡、易消化半流食，次日恢复清淡饮食。肝癌伴门脉癌栓患者，多有胃区不适、食欲下降等症状。对于肝功能不正常者，为预防肝性脑病应进食低蛋白饮食。腹腔积液和水肿患者给予低盐饮食。

(7)严格消毒。因本研究患者80%为乙、丙肝阳性，故必须严格执行消毒制度，以防止交叉感染及医院内大环境的污染。

2　结果

(1)30例肝癌伴门静脉癌栓患者接受射波刀治疗前均行金标植入术，术中经CT证实穿刺针达到门脉癌栓，CT扫描证实金标均位于计划的门脉癌栓内(如图1所示)。

图1　金标植入术CT扫描图像

(2)在金标植入术中，植入金标为3～6粒不等，术后3 d患者出现发热1例，疼痛1例，数字评级量表(numerical rating scale，NRS)评分法评分6分，低血压、低血糖晕厥1例，无出血发生。射波刀治疗结束后随访3～19个月，中位总生存期为13.9个月，其靶病灶完全缓解5例(占16.7%)，部分缓解20例(占66.7%)，稳定3例(占10%)，进展2例(占6.6%)，有效率为83.4%；治疗后1年累积生存率为45.0%；放射治疗后无3级及＞3级的不良反应发生；患者均无出血现象。生活质量QOL评分未见明显改变。

3　讨论

金标植入术中应用氟尿嘧啶植入剂癌栓内植入安全有效。氟尿嘧啶植入剂属于一种缓释剂，主要通过高分子骨痂及膜层技术进行控制，氟尿嘧啶植入剂被植入体内后将药粒逐层渗透入体液中，微囊中的药物可以在短时间内释放较高的药物浓度，并在药物浓度梯度的作用下，药物形成稳定的释放速度逐层向膜外扩散[13]。

专家组[14]报道，氟尿嘧啶植入剂已被用于包括胃癌在内的其他腹部肿瘤的术中，目的是降低术后复发和腹膜转移风险，抑制并杀灭残留肿瘤细胞，通过增强肿瘤区域的局部药物浓度防止发生肿瘤增值或者在血流的作用下发生肿瘤细胞转移[15-16]。同时，氟尿嘧啶植入剂药粒将金标和穿刺针芯阻隔开，从物理角度避免了术毕拔针过程中的虹吸力将金标拉回针道，从而防止金标移位。适量的氟尿嘧啶血药浓度也有利于控制针道种植概率。

在金标植入术中，对于长期处于病痛折磨伴有恐惧情绪的患者，进行心理护理是十分必要的。在护理干预中，心理护理是有针对性的对患者的心理进行疏导，术前向患者讲解穿刺切除的相关目的、注意事项等认知干预，可以使患者的治疗依从性增加，有效帮助患者调节躯体功能，肝癌门脉癌栓是中晚期肝癌的表现，是预后不良的标志。为此，护理人员需耐心、体贴与热情的对待患者，取得信任并建立良好的护患关系，使其能积极配合手术。对患者进行认知干预，如耐心的向患者讲解金标植入与射波刀治疗关系，经皮穿刺金标植入的手术目的、医学知识、注意事项、术中操作流程以及术后情况，减轻无助感和弥补对疾病知识的缺乏或不了解，增加对治疗的依从性。

当患者仍不能摆脱恐惧或者情绪波动较大时，可采取较为有效的虚拟现实暗示疗法，转移患者注意力，进而使患者更多地置身于虚拟与现实结合的精神过程中，以维持患者的积极放松状态，使患者在良好的意识状态下接受金标植入术，以保证手术的顺畅度，提高一次性穿刺成功率。由于穿刺过程中针尖可随呼吸运动而发生与计划进针角度较大的偏差，易导致肝包膜以及肝实质受到损害而引起大出血，因此呼吸训练对于金标植入成功与否起关键作用。对患者进行鼓励，帮助消除穿刺疼痛及术中紧张对呼吸速率及呼吸幅度的影响，同时预埋留置针，建立静脉通路。

本研究中的30例患者中疼痛1例，NRS评分法评分6分；1例患者站立后出现低血压、低血糖晕厥。对于低血糖性晕厥患者的护理干预为即刻予以平卧位，低流量吸氧，心理护理，即刻遵医嘱静脉输入葡萄糖注射液10 min症状缓解。晕厥是因为一过性全脑供血不足，而发生急性、短暂的、自限性的意识丧失。体位性低血压性晕厥通常出现在体位改变时，发作时无先驱表现，多发生于以有血容量不足患者(外伤后恢复期)、空腹患者等。突然出现的晕厥伴血压下降、面色苍白，心率变化不大或稍增快，脉搏细弱，平卧后症状迅速缓解。

金标植入术中应用氟尿嘧啶植入剂癌栓内植入虽然安全有效，但同时对于穿刺后的不良反应，严重影响患者的预后，应该对其进行严密的监测，及时对其进行相应的护理措施，通过完善的护理工作，提高患者的生存质量，从而达到延长患者生命期的目的。

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