碎裂QRS波与冠状动脉病变的关系
2018-04-12李春燕张松文
李春燕，张松文
（安徽省合肥市第二人民医院心电功能科，安徽 合肥 230011）
病理性Q波是以往临床上诊断心肌梗死的特征性指标。近年来，随着早期冠脉介入治疗的广泛开展，病理性Q波在诊断陈旧性心肌梗死中的敏感性呈显著下降的趋势。Das[1]在2006年首次提出fQRS这一心电学概念。fQRS不仅可以作为心肌梗死的诊断指标之一，它还与心律失常、心力衰竭的高危预警有着密切的关系。fQRS作为一项重要的无创心电学指标，近年来逐渐成为预测冠状动脉病变患者预后的常用指标。
1 fQRS的心电图特征
fQRS的心电图特征主要包括：1）至少两个相邻导联的QRS波群呈三相波(RSR’型)或多相波（R波、S波底部切迹），伴或不伴有病理性Q波，并排除典型束支传导阻滞的心电图型。2）其中宽QRS波的QRS时限大于120 ms。3）R波或S波上存在＞2个或者更多的切迹(至少比典型的束支传导阻滞图形多1个切迹)，如只有两个切迹，则两切迹的距离应＞40 ms。
2 fQRS的发生机制
临床上对于fQRS的形成机制存在多种学说，主要包括梗死区内阻滞理论、梗死区周围阻滞理论、多灶性梗死理论、局部心肌瘢痕理论和细胞间阻抗变化理论等。
3 fQRS与急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是临床上常见的一种危险性较高的心血管疾病。其主要类型包括不稳定型心绞痛、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。Das等[2]对792例急性冠状动脉综合征患者进行研究。研究结果显示：1）与发病48 h后组的患者相比，发病48 h内组患者心电图上出现fQRS的患者占比更高。2）进行多变量因素分析发现，fQRS呈阳性的急性冠脉综合征患者的生存期明显缩短；fQRS阳性是导致急性冠脉综合征患者死亡的独立危险因素。Akbarzadeh 等[3]对100例急性冠状动脉综合征患者进行随访6个月发现，随着急性冠状动脉综合征患者病程的延长，其左室射血分数呈逐渐降低的趋势，其fQRS的阳性率和死亡率呈逐渐增高的趋势。
3.1 fQRS与ST段抬高型心肌梗死
Kocaman等[4]对184例ST段抬高型心肌梗死患者进行研究的结果显示，与非fQRS组患者相比，fQRS组患者的心肌缺血再灌注相关参数更高；经治疗后，fQRS组患者ST段的回落率和心肌灌注的不良率均明显降低，其fQRS的时限明显延长。王锐[5]对128例ST段抬高型心肌梗死患者进行研究的结果显示，与非fQRS组患者相比，fQRS组患者的冠脉血管病变更严重，其预后更差；fQRS组患者在发病后其心脏明显扩大，其LVEDd 明显增大，其LVEF明显降低。
Lorgis 等[6]对307例ST段抬高型急性心肌梗死患者进行为期2年的随访发现，与非fQRS组患者相比，fQRS组患者病情的复发率更高。
3.2 fQRS与非ST段抬高型心肌梗死
齐静[7]在对30例非ST段抬高型心肌梗死患者进行研究中发现，存在2支或2支以上冠脉血管闭塞的非ST段抬高型心肌梗死患者其fQRS的阳性率较高。Guo等[8]对183例非ST段抬高型心肌梗死患者的心电图检查结果进行分析发现，与非fQRS组患者相比，fQRS组患者重度冠状动脉病变的发生率更高。袁欣等[9]对731例非ST段抬高型心肌梗死患者进行研究发现，fQRS是非ST段抬高型心肌梗死患者死亡的独立危险因素。
3.3 fQRS与陈旧性心肌梗死
Akbarzadeh 等[2]的研究结果显示：1）用fQRS诊断陈旧性心肌梗死的敏感度、特异度分别为85.6%、89.4%，用病理性Q波诊断陈旧性心肌梗死的敏感度、特异度分别为36.3%、99.2%。
与用病理性Q波相比，用fQRS诊断陈旧性心肌梗死的敏感度更高，诊断陈旧性心肌梗死的特异度更低。2）与非fQRS组患者相比，fQRS组患者的死亡率更高。Das等[1]采用核素心肌灌注显像技术对479例冠心病患者进行心肌瘢痕识别检查发现，fQRS是诊断心肌瘢痕的可靠心电图指标，也是诊断陈旧性心肌梗死区域灌注不良的可靠指标。
4 fQRS与心律失常
Das等[10]通过对361例非缺血型扩张型心肌病、冠心病患者进行研究发现，宽fQRS群和窄fQRS群均为冠心病、扩张型心肌病患者发生心律失常的独立危险因素。马淑英等[11]对235例陈旧性心肌梗死患者的心电图检查结果进行分析发现，fQRS组室性期前收缩、室性心律失常的发生率均显著高于病理性Q波组；fQRS是陈旧性心肌梗死患者发生室性心律失常的独立危险因素。
5 fQRS与心脏再同步化治疗(CRT)
据统计，冠状动脉病变合并心力衰竭患者进行CRT的无反应率约30%左右。Assadian等[12]对进行CRT的严重心力衰竭（经药物治疗后心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级，LVEF≤0.35，QRS波时限＞120 ms）患者的心电图检查结果进行分析发现：1）QRS时限＞120 ms，Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%可作为CRT逆转左心室重构的预测因素。2）进行Logistic回归分析的结果显示，进行CRT前存在fQRS与CRT无反应密切相关。3）fQRS是进行CRT的冠状动脉病变合并心力衰竭患者预后的独立预测因子，可作为对冠状动脉病变合并心力衰竭患者进行CRT的筛选指标。
6 fQRS与冠状动脉病变的预后
Bekler 等[13]对302 例急性冠脉综合征患者进行研究发现：1）与非fQRS组患者相比，fQRS组患者受累血管的支数更多，其NYHA分级和肌钙蛋白T的水平均更高。2）fQRS是冠脉病变严重程度的独立预测因素。Çiçek等[14]的研究表明，冠状动脉心脏搭桥术后出现fQRS是远期心血管不良事件的独立预测因素，其预测远期心血管不良事件的准确率可达70%。可见，对接受冠状动脉心脏搭桥术后出现fQRS的患者进行术后随访具有十分重要的意义。
7 小结
近年来，随着无创心电学技术的不断发展，fQRS在预测冠状动脉病变相关疾病（包括急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、心律失常等）患者预后方面的价值逐渐得到了更多学者的认可。笔者认为，随着有关fQRS形成机制研究的不断深入，fQRS在预测冠状动脉病变相关疾病患者预后方面的应用前景将越来越广阔。
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