髁限制性膝关节假体在膝关节置换术中的应用效果

杨顺杰，米 宁，叶永杰，银 毅，王志强

（遂宁市中心医院骨科，四川 遂宁 629000）

膝关节置换术是临床上治疗膝关节畸形的主要方法之一[1]。对严重的膝关节内翻、外翻畸形患者进行膝关节置换术的难度较大，其术后容易发生膝关节不稳定的情况，从而导致其膝关节功能缺损，术后早期假体松动，甚至手术失败[2]。在进行膝关节置换术时，限制假体的活动范围可提高患者术后膝关节的稳定性。髁限制性膝关节假体（Legacy constrained condyar knee,LCCK）是一种后方稳定型假体，能有效地限制膝关节内翻和外翻。为探讨使用LCCK对初次进行膝关节置换术的患者进行治疗的效果，遂宁市中心医院骨科对近期收治的17例（24膝）膝关节畸形患者使用LCCK进行膝关节置换术，获得了很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象为2013年3月至2016年9月期间遂宁市中心医院骨科收治的17例（24膝）膝关节畸形患者。在这些患者中，有男性患者5例，女性患者12例；其年龄为55～70岁，平均年龄为（65.7±3.2）岁。使用Krackow法对这些患者膝关节畸形的程度进行分型。这些患者膝关节畸形的程度均为Ⅲ型。这些患者均无进行膝关节置换术的禁忌证。这些患者均为初次进行膝关节置换术。

1.2 方法

对这些患者均使用LCCK进行膝关节置换术。术前评估患者的身体状况，设计手术方案。对患者进行各项术前检查。根据患者膝关节畸形的严重程度及膝关节内侧胫骨平台缺损的程度等设计手术方案。所有患者均使用ZIMMER公司生产的NEXGEN型LCCK进行膝关节置换术。所有患者的手术均由同一名主任医师进行主要操作。具体的手术方法是：让患者取仰卧位。在患者膝关节前正中做切口。从髌旁内侧入路，暴露膝关节。切除部分髌上囊、增生的组织及充血肿胀的滑膜。切除部分髌下脂肪垫、内侧半月板及外侧半月板。去除胫骨近端和股骨远端前内侧的骨赘。伸直患者的膝关节，小心地将髌骨翻向外侧。然后逐渐屈曲膝关节，充分显露股骨远端的关节面、内侧髁及外侧髁。去除股骨髁边缘和髁间窝的骨赘，切断前交叉韧带和后交叉韧带。根据患者关节面的具体病损情况进行截骨。采用髓外定位杆对胫骨进行定位、截骨。以胫骨平台骨质相对完好（或解剖结构相对完好）的一侧作为截骨参考，首次截骨的厚度一般为10 mm左右，将胫骨平台后倾角调整为5～7°。采用髓内定位系统对股骨进行截骨。对膝关节内翻畸形的患者，将其股骨远端截骨面调整为外翻6～7°，外旋3°。对膝关节外翻畸形患者，将其股骨远端截骨面调整为外翻3～5°，外旋3°。协助患者屈曲膝关节，再次清理膝关节胫骨平台后方和股骨后髁间的骨赘及游离体。检查膝关节屈伸间隙的平衡程度。对膝关节内翻的患者适当松解挛缩的内侧副韧带及后方关节囊。对膝关节外翻的患者适当松解膝关节后外侧的复合体。用三翼凿在胫骨平台矢状面中前部1/3处、冠状面的中央位置开通髓腔。根据胫骨平台骨缺损的形态和大小选择合适的胫骨平台模块来修整胫骨平台骨缺损的部位。将合适的钽金属垫放在骨缺损处，并用螺钉固定。安装胫骨平台及股骨髁假体试模，放入试模衬垫，检查下肢力线，确保下肢力线良好，关节屈伸活动正常，内翻、外翻、屈曲、旋转稳定。在胫骨髓腔中填塞骨水泥，在胫骨平台涂抹骨水泥，在胫骨假体和股骨假体上涂抹骨水泥。对使用金属垫块填补股骨或胫骨缺损的患者，为其选用带有延长柄的股骨假体或胫骨假体。将胫骨假体旋转插入胫骨髓腔内，调整胫骨平台假体的位置，使胫骨平台假体轻度外旋并充分接触胫骨。在股骨髁部涂抹骨水泥。将股骨髁假体旋转插入股骨髁内，确认假体与股骨髁匹配良好，加压固定，去除假体边缘多余的骨水泥。在股骨假体和胫骨假体之间安装聚乙烯衬垫。伸直膝关节，切除髌骨周围的骨赘，将关节面修整光滑。清除髌骨周围的炎性组织，用电刀烧灼髌骨周围，对髌骨周围去神经化。再次检查下肢力线、屈伸活动度、内翻稳定性、外翻稳定性、旋转的稳定性及髌骨的活动轨迹。确认假体位置良好后，关闭术腔。术后按常规为患者使用抗生素和抗凝剂。术后第1天让患者下地进行膝关节功能锻炼。

1.3 观察指标

术后观察这些患者膝关节的位置和固定情况。术后对所有患者随访12～38个月，使用膝关节功能评分表（KSS）评价患者的膝关节功能。

1.4 统计学方法

本次研究的数据均采用SPSS20.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用X2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 这些患者手术的结果

这些患者均按术前计划完成手术，术中、术后未发生副损伤及并发症。这些患者在术后均未发生膝关节负重活动时不稳定、伸膝活动迟滞、髌骨轨迹不良、膝关节感染及假体周围骨折的情况。术后对患者进行X线检查的结果显示，其LCCK的位置良好，假体稳定，未发生假体松动、下沉、移位及骨吸收的情况。所有患者均对手术表示满意。

2.2 对这些患者进行随访的结果

这些患者术前的KSS评分为（27.6±9.2）分，其术后的KSS评分为（86.5±8.3）分。这些患者术后的KSS评分高于其术前的KSS评分(t=22.919，P=0.000)。

3 讨论

膝关节置换术是指使用人造膝关节替代病变膝关节的手术。进行膝关节置换术的患者在术后若发生膝关节不稳定的情况，可降低膝关节假体的远期生存率。对严重的膝关节内翻、外翻畸形患者进行膝关节置换术的难度较大，其术后容易发生膝关节不稳定的情况，从而导致其膝关节功能缺损，术后早期假体松动，甚至手术失败。在进行膝关节置换术时，限制假体的活动范围可提高患者术后膝关节的稳定性。但增加假体的限制性会影响假体与骨之间的应力，导致假体在术后早期松动、磨损，甚至导致假体或骨断裂[3]。因此，进行膝关节置换术时，“以最低的限制性获得可靠的稳定性”是选择假体的原则。LCCK是一种半限制型膝关节假体，其限制性处于普通假体和铰链膝之间，可代偿膝关节内侧复合体及外侧复合体的功能，从而增强膝关节的稳定性[4]。在本次研究中，我们对17例（24膝）膝关节畸形的患者使用LCCK进行膝关节置换术。术后这些患者均未发生膝关节负重活动时不稳定、伸膝活动迟滞、髌骨轨迹不良、膝关节感染及假体周围骨折的情况，其LCCK的位置良好，假体稳定，未发生假体松动、下沉、移位及骨吸收的情况。限制性假体增加了关节的限制性，术后患者膝关节的活动较单一。这会使假体与骨的应力更加集中，容易导致假体松动。在本次研究中，我们对使用金属垫块填补股骨或胫骨缺损的患者，使用带有延长柄的股骨假体或胫骨假体进行手术。延长杆可将假体的应力分散到髓腔，并增加假体与骨的接触面，从而减少骨、骨水泥与假体界面的应力，降低假体松动率，提高假体的远期生存率。

总之，对膝关节畸形患者使用LCCK进行膝关节置换术可改善其膝关节的功能，其膝关节的稳定性较好。

[1]Moussa M E,Lee Y Y,Patel A R,等.髁限制性假体应用于初次全膝关节置换的临床疗效[J].临床骨科杂志,2017(1):96.

[2]张庆猛,李恒,宋俊雷,等.旋转铰链型膝关节假体在复杂初次全膝关节置换术的应用和临床疗效[J].中华关节外科杂志(电子版),2015(6):745-749.

[3]杨顺杰.髁限制性假体在复杂膝关节初次置换中近期临床疗效[D].大连医科大学,2015.

[4]张强,王岩,周勇刚.内外翻限制性假体在复杂初次膝关节置换中的应用[J].中国矫形外科杂志,2009(8):572-574.