剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成功的因素及母婴结局分析

张丽萍, 杨玉娇, 曾雯琼, 李晓琼

(江苏省淮安市妇幼保健院 产科, 江苏 淮安, 223002)

随着“二胎政策”的开放，剖宫产术后再次妊娠受到了广泛关注，瘢痕子宫妊娠、盆腔粘连、前置胎盘、子宫破裂等并发症较为常见，剖宫产术后再次妊娠孕妇如何选择分娩方式，能否减少再次手术的并发症，降低剖宫产率，是产科医护人员亟待解决的问题[1]。本文就剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成功的影响因素进行分析，并比较母婴结局，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取本院产科2016年1月—2017年5月收治的剖宫产术后再次妊娠经阴道试产孕妇290例，其中210例产妇成功阴道分娩，30例急诊入院后宫颈口开大>6 cm，未来得及行产前B超检查即阴道分娩，剔除病例，将180例作为观察组，年龄23～34岁，平均年龄(28.79±2.34)岁; 孕周36～42周，平均孕(39.27±0.45)周。另外80例剖宫产分娩产妇作为对照组，年龄24～33岁，平均年龄(28.80±2.35)岁; 孕周36～41周，平均孕(39.29±0.46)周。2组产妇年龄、孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

入组标准: ① 有一次剖宫产史，无阴道分娩禁忌证; ② 此次妊娠不存在前次剖宫产指征; ③ 距离前次分娩时间>2年; ④ 前次剖宫产术后未出现切口愈合不良的情况; ⑤ 此次妊娠无合并症; ⑥ 临产时经B超检查显示子宫瘢痕Ⅰ级; ⑦ 本院具有行紧急剖宫产术的条件，全程监护阴道分娩，紧急情况下改为剖宫产。全部孕妇在了解阴道分娩、剖宫产的利弊后，自愿选择阴道试产，并由高年资医师科学评估各项因素，由产妇或家属签署知情同意书。排除标准: ① 前次剖宫产术后子宫切口愈合不良; ② 既往有子宫破裂史; ③ 合并妊娠期基础疾病; ④ 产道异常; ⑤ 重要脏器功能严重不全、精神疾病者。

1.2　方法

1.2.1产程管理: 自然临产，进入产程后建立静脉通路，密切监测胎心、生命体征，观察产程进展，可通过会阴侧切缩短产程时间。在阴道试产过程中，一旦出现胎儿窘迫、产程停滞、胎心率异常、可疑子宫破裂或家属要求剖宫产者，立即改为剖宫产术完成分娩。

1.2.2相关因素分析: 记录影响VBAC成功的可能因素，包括年龄、产前BMI、胎儿腹围、胎儿双顶径、胎膜早破、Bishop评分、宫高、胎头方位、子宫下段厚度、产时硬膜外麻醉。

1.3　观察指标

① Bishop评分标准[2]: 包括宫颈扩张、宫颈管消失、胎先露位置、颈口位置、宫颈质硬等5项，宫颈成熟为总分≥6分。② 统计2组新生儿Apgar评分、新生儿窒息率、新生儿住院率。③ 统计2组产妇子宫破裂发生率，记录产后2、24 h出血量。

1.4　统计学分析

收集本研究数据后录入计算机中，在软件SPSS 20.0中处理和分析，研究产生的计量数据应用均数±平均数形式描述，行t检验; 研究出现的计数数据应用百分率[n(%)]表示，采用χ2检验，将统计学检验水准设定为α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。对各种因素计算相对危险度(OR)值及95%可信区间(95%CI), 经多因素Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1　阴道试产结局分析

290例剖宫产术后再次妊娠产妇行阴道试产, 210例经阴道分娩，占71.43%。80例试产失败改为剖宫产手术, 18例产妇放弃继续试产, 12例下腹部持续疼痛, 24例胎头下降停滞, 20例活跃早期停滞，6例宫颈水肿。

2.2　影响VBAC成功的相关因素分析

2组孕妇年龄、产前体质量指标(BMI)、子宫下段厚度等比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组胎头方位、胎儿腹围、胎儿双顶径、宫高、胎膜早破、Bishop评分、产时硬膜外麻醉等比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.3　多因素Logistic回归分析

经多因素Logistic回归分析显示，胎儿腹围、胎头方位、Bishop评分、产时硬膜外麻醉为VBAC成功的独立影响因素(P<0.05)。见表2。

2.4　2组产妇分娩情况比较

2组产妇子宫破裂发生率比较无显著差异(P>0.05); 观察组产妇产后2、24 h出血量显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5　2组新生儿情况分析

2组新生儿Apgar评分、窒息率、住院率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1　影响VBAC成功的相关因素分析

与对照组比较, *P<0.05。

表2　多因素Logistic回归分析

表3　2组产妇分娩情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

表4　2组新生儿情况分析

3　讨　论

近年来，中国临床剖宫产率不断升高，有关剖宫产方面的研究不断增加，剖宫产后再次妊娠受重度程度越来越高。临床常见的剖宫产术指征包括胎盘异位、胎儿窘迫、头盆不称、产妇恐惧阴道分娩疼痛等。部分产科医师存在“一次剖宫产、次次剖宫产”的错误认知，有文献[3]报道，剖宫产术后再次妊娠行阴道试产可导致子宫破裂、新生儿窒息等，阴道试产失败会增加产后出血，严重者切除子宫，多数产妇会再次选择剖宫产分娩。另外医患关系紧张，孕妇不愿承担剖宫产术后再次妊娠阴道试产的风险，大大增加了剖宫产率。但受前次剖宫产术的影响，腹腔内不同程度粘连，再次剖宫产手术可能引起子宫组织损伤，增加产后出血量。2010年美国妇产科医师协会制定了VBAC指南[4]，认为剖宫产术后再次妊娠孕妇在严格条件下，可选择阴道试产。

本研究结果表明，290例剖宫产术后再次妊娠产妇行阴道试产，自然分娩率72.41%(210/290), 与国内外报道的60%～80%相当，可能与产妇、家属文化水平提高，以及对剖宫产利弊理解程度提高有关。另外27.59%中转剖宫产术患者，可能对剖宫产理解不足，甚至存在封建思想，希望“吉时”分娩; 再者产妇对试产信心不足，中途放弃，最终改为剖宫产术，这也是导致剖宫产率居高不下的原因。伍绍文等[5]研究显示，产妇年龄、与去年BMI是影响VBAC的因素。肥胖孕妇子宫过度膨大，出现原发性子宫收缩乏力，导致第2产程产力不佳，出现产程异常。国外有研究显示，以孕妇年龄40岁为界，40岁以下阴道试产成功率高于40岁以上。本研究结果显示，产妇年龄、术前BMI对剖宫产术再次妊娠阴道分娩无显著影响(P>0.05)，推测纳入病例生活方式良好，体质量适中者较多，另外产妇生育年龄总体偏小，也可能与纳入样本量少有关。胎儿腹围、胎儿双顶径、宫高是确定胎儿体质量的常见指标，胎儿越重，阴道分娩成功率越低[6]。张雅娟等[7]研究显示，宫高、胎儿腹围、胎儿双顶径是影响剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成功的因素。马淑琴等[8]研究表明，胎儿因素包括巨大儿、双胎、胎儿异常、胎儿窘迫等，使产妇选择了剖宫产术结束分娩。本研究表明, 2组产妇Bishop评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Bishop评分是评估宫颈成熟的重要指标，包括子宫颈口位置、子宫颈管消退情况、子宫颈硬度、宫口扩张程度、先露位置等，Bishop评分越高，提示子宫颈越程度，引产成功率越高。有研究表明，宫颈口扩张<4 cm, 先露位置>-2 cm以上，会增加试产失败率。杨方等[9]研究表明，Bishop评分一定程度可预测剖宫产再次妊娠阴道分娩成功与否。在分娩过程中，胎头方位至关重要，枕后位和枕横位可使得产妇在活跃期疼痛难忍，宫颈水肿、烦躁不安、产程异常等均会降低试产成功率，同时长时间压迫子宫下段，增加子宫破裂发生率。邹莲英等[10]研究显示，子宫下段肌层厚度越高，再次妊娠经阴道分娩成功越高。子宫下段厚度>3 mm者，上次手术瘢痕撕裂发生子宫破裂风险较小，明显提高阴道分娩成功率[11]。本研究结果表明, 2组产妇子宫下段厚度比较无显著差异(P>0.05), 推测与纳入样本严格筛选有关。研究[12]表明，产妇因惧怕自然分娩的疼痛而选择剖宫产。随着医学的进展，无痛分娩在临床广泛应用，通过硬膜外麻醉技术，有效减轻产时疼痛，提高自然分娩率。江絮萍等[13]研究表明，连续硬膜外麻醉用于无痛分娩，可缩短第2产程，降低剖宫产率，对母婴影响非常小。赵宏侠等[14]发现硬膜外麻醉可减轻产痛引起的应激反应，确保自然分娩顺利进行。目前认为，产时硬膜外麻醉可有效减轻疼痛，不会增加VBAC失败率，不会掩盖子宫破裂的症状和体征。本研究表明，180例阴道成功分娩患者中，硬膜外麻醉使用率为92.22%, 可见产时硬膜外麻醉有利于提高VBAC成功率。近年来中国临床麻醉技术不断发展，大量麻醉技术应用于分娩镇痛中。硬膜外间歇脉冲注入技术可推迟首次PCA时间，减少麻醉药物用量，缩短第2产程，降低难产率。苏仙等[15]研究表明，硬膜外间歇脉冲注入技术可安全有效地应用于无痛分娩中，降低恶心呕吐、皮肤瘙痒、运动阻滞、下肢麻木等发生率，提高产妇满意度。

除产后出血量外，2组母婴结局差异不大，尤其是子宫破裂率、新生儿Apgar评分、窒息率、住院率比较无显著差异(P>0.05)，表明在条件允许的情况下，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩对母婴而言是安全可靠的。徐云[16]、刘丽霞等[17]认为，剖宫产术后再次妊娠产妇做好产前准备工作，严格把握阴道分娩指征，可提高阴道分娩率。多数研究表明，VBAC可改善围生期状况，对新生儿无不良影响，安全性高。可见，剖宫产术后再次妊娠经阴道试产成功无疑是最佳分娩方式。当然在产前应由高年资医师评估阴道试产风险，确定适合阴道试产人群，详细耐心讲解剖宫产、自然分娩的利弊，帮助产妇树立信心，同时介绍硬膜外麻醉无痛分娩的利弊，从国内外研究成果、临床应用成果等方面分析，帮助产妇科学选择镇痛方式，有效减轻产妇分娩痛苦，从而降低盲目分娩所致的并发症，提高VBAC成功率[18]。

综上所述，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩成功的影响因素较多，产前综合评估阴道分娩条件，指导产妇合理选择分娩方式，降低并发症发生率，改善母婴结局。

[1] 夏珺, 唐新生. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩评分法临床分析[J]. 中国妇幼健康研究, 2012, 23(6): 762-764.

[2] Garciasimon R, Oros D, Graciacólera D, et al. Cervix assessment for the management of labor induction: Reliability of cervical length and Bishop score determined by residents[J]. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research, 2015, 41(3): 377-382.

[3] Wang X, Bai J, Cao S, et al. The Analysis of the Present Situation and Changing Trend on Cesarean Section Rate in Shanxi Province[J]. Chinese Journal of Social Medicine, 2016: 78-80.

[4] Editor T. ACOG opinion paper on VBAC - American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstet[J]. Emerging Infectious Diseases, 2002: 178-186.

[5] 伍绍文, 卢颖州, 王珊珊, 等. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的相关影响因素分析[J]. 中华妇产科杂志, 2016, 51(8): 576-580.

[6] Kalantari M, Negahdari A, Roknsharifi S, et al. A new formula for estimating fetal weight: The impression of biparietal diameter, abdominal circumference, mid-thigh soft tissue thickness and femoral length on birth weight[J]. Iranian Journal of Reproductive Medicine, 2013, 11(11): 933-938.

[7] 张雅娟. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功的影响因素及母婴结局分析[J]. 中国现代医生, 2016, 54(35): 47-50.

[8] 马淑琴, 郭媛, 强焕珍, 等. 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩方式选择的影响因素研究[J]. 宁夏医科大学学报, 2016, 38(10): 1176-1178.

[9] 杨方, 何曦, 姚雪, 等. Bishop评分和超声测量在首次剖宫产术后再次妊娠适宜分娩方式选择的预测价值探讨[J]. 中国现代医学杂志, 2015, 25(16): 94-99.

[10]邹莲英, 曾月红, 李凤珍, 等. 子宫下段肌层厚度对剖宫产术后再次妊娠的时限及相关影响[J]. 局解手术学杂志, 2016, 25(6): 449-452.

[11]Rani P R. Ultrasonographic Evaluation of Lower Uterine Segment Thickness in Patients with Previous Caesarean Section[J]. International Journal of Science & Research, 2015, 4(4): 878-881.

[12]Huang C H, Hsieh Y J, Wei K H, et al. A comparison of spinal and epidural anesthesia for cesarean section following epidural labor analgesia: A retrospective cohort study[J]. Acta Anaesthesiologica Taiwanica Official Journal of the Taiwan Society of Anesthesiologists, 2015, 53(1): 7-14.

[13]江絮萍, 叶泓. 连续硬膜外麻醉在无痛分娩中的应用观察[J]. 山东医药, 2013, 53(8): 76-77.

[14]赵宏侠, 郭君. 罗哌卡因联合芬太尼硬膜外麻醉镇痛用于无痛分娩效果及其对应激的影响[J]. 河北医科大学学报, 2012, 33(10): 1163-1165.

[15]苏仙, 曲元. 硬膜外间歇脉冲注入技术用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的效果[J]. 中华麻醉学杂志, 2016, 36(11): 1306-1308.

[16]徐云. 剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩可行性及安全性临床分析[J]. 中南医学科学杂志, 2016, 44(1): 91-92, 111.

[17]刘丽霞, 肖汉英, 刘建宇, 等. 剖宫产术后再次妊娠经阴道试产对母婴结局的影响[J]. 中国医药导刊, 2012, 14(3): 394-395.

[18]冯骥, 张忠琴, 万美霞, 等. 剖宫产后再次妊娠经阴道分娩成功的相关因素分析[J]. 现代妇产科进展, 2014, 24(9): 740-741.