冠心病支架植入术后2周行胸腔镜下肺癌根治术的围术期处理体会

张　芳, 徐　凯, 游庆军, 过　晶

(江南大学附属医院, 江苏 无锡, 214062)

随着诊疗技术的进步，越来越多肺癌被早期发现，外科手术仍然是提高肺癌患者5年生存率的最好治疗手段[1]。肺癌根治术后心血管意外是最严重且致命的并发症之一，尤其是在术前合并有严重心血管疾病时，手术风险将大大提高[2]。既往认为冠心病支架植入术后3个月内(至少1个月内)最好不施行择期手术，但肺癌预后较差，尽早手术能挽救患者生命。先前的冠脉搭桥术同期或近期行肺叶切除术的模式因其对呼吸和循环的影响较大，需要严格把握手术适应证，难以适用于大部分患者[3-5]。随着冠脉支架植入术(PCI)和胸腔镜技术的成熟和普及，为合并有冠脉病变的肺癌患者提供了新的治疗途径。本科近3年尝试在冠脉支架植入术后短期内行全胸腔镜肺癌根治术，探讨此模式的安全性和可行性，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

回顾2014年1月—2016年12月本科收治的合并有严重冠脉狭窄行冠脉支架植入术的2周内行胸腔镜肺癌根治术患者13例，其中男8例，女5例，平均年龄(65.2±8.5)岁; 合并不稳定性心绞痛8例，急性心肌梗死2例, 9例有高血压病史; 冠状动脉造影提示三支血管病变4例，两支血管病变5例，单支血管病变3例，均成功放置冠脉支架。术前心脏超声检测左室射血分数(LVEF)为(54.4±8.2)%, NYHA心功能Ⅰ级7例, NYHA心功能Ⅱ级6例。另统计同期本科室收治的未合并冠脉病变、未曾行抗凝治疗的肺癌患者127例，其中男55例，女72例，年龄(62.5±6.6)岁，所有患者术前心功能Ⅰ～Ⅱ级。2组患者均行头颅MRI、胸腹部增强CT、骨扫描、纤维支气管镜、肺功能等术前检查，手术指征明确，能够耐受肺叶切除。临床资料均取得患者同意。

1.2　治疗方法

① 冠脉支架植入术: 选择桡动脉或股动脉穿刺，将导管置于冠状动脉主干口行冠脉造影术，根据实际病变情况行支架植入。② 胸腔镜肺癌根治术: 均于冠脉支架植入术后2周进行。全麻下采用双腔气管插管，全胸腔镜下操作。观察孔位于腋中线偏后第七肋间, 1.5～2 cm, 上叶切除操作孔位于腋前线第4肋间，下叶切除位于腋前线第5肋间，切口为3～5 cm。术中使用直线切割闭合器处理血管和支气管，完整移除单个肺叶后对肺门及纵隔淋巴结进行系统性清扫，右肺一般包括2、4、7、9、10、11组，左肺一般包括4、5、6、7、9、10、11组。手术标本均行石蜡切片病理学检查，部分行免疫组化检查。③ 抗凝药物的使用: PCI术前均一次性服用阿司匹林300 mg, 氯吡格雷(波立维)300 mg, PCI术中先给普通肝素3 000 U, 决定放置支架时再根据体质量追加普通肝素50～80 U/kg或100 U/kg, 术后常规每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg, 持续使用7 d。行开胸术7 d前停用口服抗凝药物，每12 h皮下注射低分子肝素(速碧林)0.4 mL。术后若胸腔内无明显出血，第2天起继续每12 h皮下注射低分子肝素(速碧林)0.4 mL, 持续1周，继而常规每日口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg, 出院后长期服用。对照组患者不服用或注射任何抗凝药物。

1.3　统计学分析

2　结　果

PCI组共植入25枚冠脉支架，置入部位为左前降支12枚，左回旋支6枚，右冠状动脉7枚。手术成功率为100%, 狭窄程度由术前的75%以上降至10%以下，心功能Ⅰ～Ⅱ级; 13例中切除右肺上叶6例，右肺下叶2例，左肺上叶3例，左肺下叶2例。冠脉支架植入术与肺叶切除术时间间隔2周，全组均顺利施行胸腔镜下肺癌根治术，平均手术时间(146.2±23.0) min, 术中出血(166.2±49.4) mL。全部患者术后恢复顺利, 2例合并房颤患者经药物控制恢复正常，术后胸腔闭式引流总量(653.8±179.7) mL, 术后拔管时间(5.4±1.4) d, 术后住院时间(9.6±2.1) d, 均无围术期肺部感染、切口感染，无二次开胸止血、无围术期死亡。见表1。2组手术时间、术中出血量无显著差异，相对于对照组, PCI组术后胸腔引流液增多，胸腔引流管放置时间较长，术后住院时间延迟。见表2。

表1　2组患者术前资料比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2　2组患者术中及术后资料分析

与对照组比较, *P<0.05。

3　讨　论

随着PCI技术的成熟和普及，冠脉支架的使用由于其创伤小，效果显著，使得很大一部分冠心病患者避免了经正中切口行冠脉搭桥手术。在胸外科，严重的冠脉合并症往往是外科手术的禁忌，而恶性肿瘤的早期治疗同样重要。有报道[3-4]经胸骨正中切口同期行冠脉搭桥术和肺叶切除术，但是正中开胸适合搭桥并不适合肺叶切除，对肺门的显露存在困难[6-7], 故先行冠脉支架植入术再行肺癌根治术的模式应运而生，但是2周相隔的时间窗仍存在争议。本科近年来试行冠脉支架植入术后2周内行胸腔镜下肺叶切除术、纵隔淋巴结清扫术，在心内科的指导下围术期规范应用抗凝药物，结果术中术后并未出现冠脉事件。手术按常规术式止血，尽管抗凝药物的持续应用致凝血时间(TT)延长，但术中无渗血不止、术后大出血等情况存在。虽然术后胸腔引流量及拔管时间增加，但全部患者术后恢复过程顺利。

一般情况下围术期患者禁止使用抗凝药物，但是对于合并有恶性肿瘤的冠脉病变患者不能因使用抗凝药物而拖延手术时间。有报道[8-10]冠脉支架置入术后3个月行肺叶切除术导致了支架内血栓形成的严重并发症。因此，抗凝药物在围术期的规范使用至关重要。作者在冠脉支架植入术后2周试行胸腔镜下肺癌根治术，围术期应用了短效抗凝药物低分子肝素，其具有快速而持续的抗血栓形成作用，能够改善血流动力学，减少PCI术后主要不良心脏事件的发生率，且使用标准剂量治疗时无需实验室检测，临床应用安全有效[11-12]。本研究结果显示, PCI组的手术时间、手术出血量与对照组无显著差异, PCI组术后胸腔引流管放置时间较对照组延长、胸腔引流量增多，但术后未出现严重的出血并发症，不影响患者的顺利恢复。

综上所述，冠脉支架植入术后短期内行胸腔镜肺癌根治术是安全可行的，是对合并冠心病的肺癌患者较好的治疗模式。冠脉支架置入可有效地改善心肌供血，稳定心功能，防止因肺叶切除手术过程中对心脏的牵拉、压迫而导致的冠脉血流动力学不稳定，大大减少围术期心血管不良事件的发生。对于合并严重冠脉狭窄的肺癌患者可考虑进行此类手术，心功能允许时甚至可考虑在行冠脉支架植入术后立即行肺叶切除术。

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