三种手术方法治疗肝囊型包虫病疗效对比分析

魏耕富，马　智，权　力，智　明，周明亮，周　杰，刘红冬

肝囊型包虫病属于棘球绦虫的幼虫寄生在人体所致的一种人兽共患寄生虫病，是由棘球属虫种的幼虫所致的疾病，虫种有细粒棘球绦虫、多房棘球绦虫或伏氏棘球绦虫、少节棘球绦虫[1-2]。虫卵可通过肝门静脉进入肝脏内，从而引发肝囊型包虫病，如不及时治疗，病变可波及整个肝脏，导致肝脏坏死或肝功能衰竭[3]。目前，临床上多采用苯并咪唑类化合物(阿苯达唑和甲苯咪唑)作为抗包虫的首选药物[4]，但尚无既能杀死包虫头节及子囊而又不损伤健康肝脏组织的药物。因此，临床上治疗肝囊型包虫病仍以手术为主，但各种手术均有利弊，尚无统一的手术治疗标准[5-6]。故本文回顾性分析81例肝囊型包虫病患者的临床资料，旨在探讨内囊摘除联合外囊缝闭引流术、完整外囊剥除术和肝部分切除术治疗肝囊型包虫病的临床效果，详情报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2015年4月—2016年12月甘孜藏族自治州人民医院收治的肝囊型包虫病患者81例的临床资料进行回顾性分析，根据不同的手术方式分为A、B和C组，每组27例。①纳入标准：均经影像学及血清免疫学确诊为肝囊型包虫病[7]；均无严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍；均无手术禁忌证及肝囊包虫手术史。②排除标准：语言沟通及精神意识障碍者；临床资料不完整者；妊娠期或者哺乳期妇女。A组男14例，女13例；年龄23～54(30.26±8.05)岁；丙氨酸转氨酶(ALT)为(27.56±18.32)U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)为(26.07±15.42)U/L；囊肿直径(6.76±2.15)cm。B组男15例，女12例；年龄22～55(30.31±8.12)岁；ALT为(28.13±17.54)U/L，AST为(25.57±16.39)U/L；囊肿直径(7.56±3.08)cm。C组男16例，女11例；年龄24～53(30.32±8.09)岁；ALT为(28.26±15.07)U/L，AST为(26.48±14.66)U/L；囊肿直径(8.17±2.16)cm。3组性别、年龄、ALT、AST和囊肿直径比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意执行，患者及家属对本次研究均知情并签署知情同意书。

1.2治疗方法所有患者术前均完善相关检查，可选择右肋缘下斜切口或上腹部正中切口，手术切口要大、病变暴露充分，供手术操作空间，充分游离肝脏。手术开始前给予地塞米松(天津金耀药业有限公司，国药准字：H12020514)10 mg，预防囊液过敏。患者在术后半个月内口服阿苯达唑(中美天津史克制药有限公司，国药准字：H12020496)14 mg/(kg·d)，3/d，预防原头蚴的播散及种植。患者均由固定的医疗团队完成手术，A组行内囊摘除联合外囊缝闭引流术：术前进行常规全麻后，将病灶处暴露术野，将过氧化氢溶液纱布垫置包虫附近，避免嚢液流出造成过敏性休克，穿刺确诊为肝囊包虫后，吸出内容物，使囊腔张力减低，并切开囊壁取出内囊，检查囊壁瘘口，经胆囊管注射亚甲蓝查看胆汁漏部位和瘘口大小，如出现胆瘘给予缝合，在缝合后低位处放置引流管。B组行完整外囊剥除术：术前进行常规全麻后，暴露囊肿，用高渗盐水湿纱布保护手术野，在正常肝脏组织与紧贴包虫外囊间隙切开肝包膜，找到一处相对疏松间隙(即外囊与外科膜之间的间隙)将包虫外囊完整剥除，附近放置引流管。C组行肝部分切除术：术前进行常规全麻后，暴露囊肿，常规使用高渗盐水纱布保护术野，根据囊肿大小及位置，囊壁与周围肝组织、血管和胆道的关系等确定实施常规肝包虫内囊摘除术，尽可能保留正常肝组织，合理运用双极电凝及超声刀等设备按照肝脏解剖形态行规则或不规则肝脏切除，对显露出的血管结构，视其粗细予以电灼或缝扎处理，肝断面电灼止血，确保术后不复发，最后放置引流管。

1.3观察指标详细记录3组的手术时间、术中出血量、术后腹腔引流时间、住院时间、进食时间及肛门排气时间。术后3个月，由专业小组，组织随访并观察和记录患者术后并发症情况。

2　结果

2.1围术期情况比较所有肝囊型包虫病患者均成功完成手术。A组手术时间和术中出血量均少于B、C组，而腹腔引流时间明显多于B、C组(P<0.05)；B组手术时间和术中出血量均少于C组，腹腔引流时间明显多于C(P<0.05)。3组进食时间、肛门排气时间和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术后并发症情况3组患者经手术治疗后，由专业随访小组在术后3个月详细记录。A组出现胆瘘4例(14.81%)、残腔并发症3例(11.11%)、原位复发情况1例(3.70%)，B组出现胆瘘2例(7.41%)、残腔并发症1例(3.70%)、未出现原位复发情况，C组未出现任何上述并发症；且3组均无术后死亡病例。3组各并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组相关并发症经及时治疗均恢复正常，未影响研究结果。

3　讨论

目前临床对于肝囊型包虫病尚无特效药物，内科采取保守治疗往往难以治愈[8-9]。故临床上主张应尽早选择外科手术治疗。有学者研究认为，内囊摘除联合外囊缝闭引流术患者接受程度高，且具有操作简便、创伤小、出血量少的优点，但术中易造成囊液播散感染，术后残腔并发症较多，引流时间较长，相对恢复慢[10-14]。完整外囊剥除术将包虫外囊完整切除，术后无残腔及包虫残留，可减少术后残腔感染及原位复发等问题，但加大了手术难度及风险[15-17]。肝部分切除术是根治肝囊型包虫病的手术方式之一，可保证包虫病灶完整性，避免破裂外溢的囊液污染腹腔，但会切除部分正常肝组织，易导致术后创面出血及胆瘘等并发症[18-19]。故肝包虫手术方式尚无统一标准，需根据患者的具体病情来选择合适的手术方式[20-21]。

表1　3组肝囊型包虫病患者围术期情况比较

注：A组行内囊摘除联合外囊缝闭引流术，B组行完整外囊剥除术，C组行肝部分切除术；与C组比较，aP<0.05；与B组比较，cP<0.05

本次研究中A组术后均使用过氧化氢处理残腔，行外囊残腔缝合后放置引流管，过氧化氢可促使虫体细胞组织蛋白质发生变性，从而改变寄生虫的结构，到达治疗的目的。A组术式操作简单，可最大程度减少对肝脏的损伤，但术后并发症发生率、原位复发率较高，再次手术率较大，术后出现胆瘘4例、残腔并发症3例、原位复发情况1例。B组术中见包虫囊肿多位置表浅，体积较小，在正常肝脏组织与紧贴包虫外囊间隙切开肝包膜，找到一处相对疏松间隙将包虫外囊完整剥除；有学者认为该手术避免了残腔积液、感染及胆瘘而长期影响患者生活的问题，但该手术容易导致出血，局限于包虫囊肿的位置及大小，还有医生的经验及设备条件[22-24]。B组术后出现胆瘘2例、残腔并发症1例、无原位复发情况，较适于囊虫坏死、钙化，病灶位于边缘的情况。C组采取肝部分切除术，该手术适合特殊的包虫囊肿较大，壁厚，肝组织破坏严重，感染及胆瘘严重者，出血较难控制，增加了手术风险，但根治效果最佳。将部分肝组织一并切除，大大降低术后并发症发生率，但操作复杂，对医生的医技要求较高，治疗费用较高。王琦等[25]学者研究认为，肝包虫的治疗方式多种多样，应根据患者的具体病情选择合理的个体化手术方案，以取得较好的手术疗效。与本研究观点一致。

综上所述，对肝囊性包虫病，采取手术治疗是最佳方式，但具体术式的选择需要根据患者的具体情况、术前相关影像学资料以及术中具体探查情况决定，而临床上以完整外囊剥除术为首选根治术，内囊摘除联合外囊缝闭引流术为准根治性次选，特殊情况应用肝切除术式。

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