酒精相关障碍的非药物治疗

赵敏，郝伟，李静

（1.上海市精神卫生中心，上海市200030；2. 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙市410011；3. 四川大学华西医院，成都市610041）

根据酒精相关障碍的严重程度和治疗阶段，其治疗目标和治疗内容各不相同。对于酒精相关问题较轻如危害饮酒者，可以简短干预为主，其主要目标是减少饮酒量，减少危害饮酒模式，预防酒精对身体、心理及家庭社会的影响，预防发展到酒依赖。对于酒精相关问题严重者如存在酒精依赖及心理家庭社会危害者，应采取药物、心理行为、家庭社会等综合干预为主。

对酒精依赖及相关障碍的治疗包括两个阶段：第一是急性酒精戒断的治疗，通过药物治疗等帮助患者戒断酒精，包括对急性戒断症状、戒断性谵妄等治疗，这是治疗的第一步。第二是康复及预防复发治疗，酒精戒断后需要进一步躯体、心理社会康复治疗，保持酒精戒断状态，预防复发。

1 简短干预

简短干预是指各级医疗服务人员在日常诊疗过程中，利用短暂的接诊时间，对就诊者进行酒精使用障碍的筛查，并根据筛查结果个体化地实施饮酒健康教育、简单建议、简短咨询、转诊等不同强度的干预措施，以减少危险和有害饮酒。

1.1 酒精使用障碍筛查

筛查方法包括饮酒情况问诊和问卷评估两种方式。

1.1.1 饮酒情况问诊

询问患者“您曾经喝过酒吗？”如回答“是”则进一步询问“过去1年中喝过多少次酒？”；如回答“1次或1次以上”，则进一步询问每天饮酒量及每周饮酒频率；如回答“每天不超过20克纯酒精（2个标准杯），每周饮酒不超过5天”，可大致判断为低风险饮酒；如超过上述限量但不存在饮酒相关问题时可大致判断为高风险饮酒，在评估有害饮酒的基础上，应进一步询问患者“是否存在难以控制、耐受、戒断等现象”，如果有则可能发生了酒依赖。

1.1.2 问卷评估

采用饮酒自评问卷，如WHO制定的《酒精使用障碍筛查问卷（AUDIT）》进行筛查，AUDIT分数越高风险水平就越高，得分低于8为饮酒风险水平Ⅰ区即低风险饮酒；得分在8至15分之间为饮酒风险水平Ⅱ区即高风险饮酒；得分在16至19分者为饮酒风险水平Ⅲ区，表示很可能存在有害饮酒；得分20至40分为饮酒风险水平Ⅳ区，表示很可能存在酒精依赖。

1.2 不同强度的简短干预方案

根据饮酒情况问诊结果和AUDIT得分来选择不同强度的简短干预方案，包括饮酒健康教育（Alcohol Education）、简单建议（Simple Advice）、简短咨询（Brief Counseling）及转诊（Referral）等。选择原则参见下表1：

表1 根据饮酒筛查结果选择不同强度的简短干预方案

1.2.1 对低风险饮酒者的健康教育

对他们能保持低风险饮酒状态表示肯定，发放相关健康教育资料，告知过量饮酒危害，提醒如果要饮酒，一定要限定低风险饮酒量以内，即男性每天不能超过2标准杯，并确保1周内至少要2天不喝酒（1个“标准杯”相当于一罐啤酒、一杯葡萄酒和一小盅烈性酒的酒精含量大致相同，大致为10克纯酒精）。

1.2.2 对高风险饮酒者的简单建议

简单建议包括反馈评估结果，与患者讨论筛查结果，逐条列出筛查出的以及患者主诉的不适，告知高风险饮酒可能引起的全身各个部位的损害，选择戒酒或减少饮酒是降低相关危害的唯一选择，建议以完全戒酒或低风险饮酒为目标。

1.2.3 对有害饮酒的简短干预

AUDIT得分在16至19分之间，一般属于有害饮酒者，也可能是酒精依赖者。饮酒模式已对饮酒者造成伤害。对此类饮酒者干预如下。

动机评估 患者常常不愿主动治疗。可采用“意愿标尺”来评估患者是否愿意改变其饮酒行为，询问患者“您认为改变饮酒行为有多重要？”，并嘱患者从1到10评分，其中1代表不重要，10代表十分重要。根据其动机水平采用不同咨询策略，如患者改变动机不强，应将建议重点放在反馈信息上，多鼓励患者采取行动；如患者有一定的改变动机，应将建议重点应放在采取行动的好处、延迟行动的风险和如何迈出第一步；如患者已经为采取行动做好了准备，建议重点放在减少饮酒目标的制定和确保患者践行承诺上。

相关技能培训 当患者准备改变其饮酒行为后，应帮助患者增强治疗动机、确定戒酒、改变行为方式，学习保持酒精戒断的相关技能。

随访 指导保持持续行为方式，识别复发诱因和场合，并指导其如何有效应对。但如果患者难以实现和保持减少饮酒的目标，应考虑转诊到专业机构进行专业强化治疗。

1.3 对酒精依赖的转诊及专科治疗

AUDIT得分20至40分之间一般属于酒精依赖者，需要进行专业的诊断评估和治疗。可帮助患者转诊到酒精依赖治疗机构接受专业治疗。

2 心理社会干预

社会心理干预包括主要是针对影响患者酒精或其他成瘾物质滥用的心理社会因素，包括对个体心理行为及家庭社会环境两个方面的干预。治疗早期主要以增加治疗动机、提高患者自信心与自我效能为主；治疗中后期主要是矫正酒精依赖导致的各种心理社会问题，帮助患者学习各种心理社会技能、建立健康的生活方式及预防复发。

2.1 动机强化治疗

动机强化治疗是采用一定的治疗策略帮助患者建立并增强治疗动机，做出改变自己酒精滥用行为为目标的治疗方式。适用于不愿意改变饮酒、或处于犹豫不决的患者。可以单独作为一种治疗方法或者与其他心理行为治疗联合使用。

2.1.1 动机强化治疗的基本原则

以患者为中心，激发患者积极改变自己的内在潜能，尊重来访者自己的内在需求与选择，强调改变是患者自己的责任。动机促动性交谈（motivational interviewing，MI）是动机强化治疗的主要方法，促动性交谈的五个基本原则为：表达共情、呈现差距、避免争论、化解阻抗及支持自信。

2.1.2 动机强化治疗的技术要点

以患者为中心。主要运用开放式问题、回映性倾听、引发关注点、支持肯定、总结等基本技术与患者讨论其酒精滥用相关问题，解决患者治疗过程中存在的矛盾心理，促使其发生改变。

2.1.3 动机强化治疗的基本步骤

动机强化治疗采用动机强化访谈的基本技术，通过反馈、责任、建议、提供改变菜单、共情、增强自我效能感等步骤来帮助物质依赖者认识自己的问题，做出决定改变自己物质滥用行为的过程。

2.2 认知行为干预

是通过识别和改变患者的不合理认知，来减少或消除不良的情绪或行为（如物质滥用）。认知行为干预对酒依赖的效果得到了许多研究的支持，主要是根据学习理论及认知过程影响行为这一原理设计一类干预方法。认知行为干预主要包括行为的自我管理或自我控制、应对技能训练、线索暴露、行为列联管理及配偶行为治疗等。

2.3 预防复发治疗

其目的是帮助患者识别复发的高危情景，保持对复发的警惕性，加强自我控制及学习应对各种复发高危情景的技巧，以避免酒精依赖的复发。预防复发治疗可结合药物治疗进行。是目前酒精及其他药物依赖治疗领域中最常使用的心理行为干预方法。

2.4 家庭治疗

家庭治疗从家庭系统角度解释个人的行为，认为个体的改变有赖于家庭整体的改变，治疗者将视角放在家庭系统内的互动与关系上，而不着重分析或改变某一个体的心理状态和行为。治疗前首先要对家庭进行评估，包括家庭目前主要问题、家庭成员的情绪状态、社会关系、冲突、应对技能、权利控制等。将上述信息进行整合后，治疗师和家庭成员一起制定及实施治疗计划。

通过鼓励家庭成员参加治疗，让他们与患者一起了解酒依赖的性质，改善与酒依赖者的沟通方式，不为其提供酒的支持，在不指责不谩骂的前提下，适当的给予酒依赖者戒酒方面的压力，并共同学习减压的方法，在生活中找到除了“酒”以外的快乐来源，寻找对戒酒有益的改变，进而提高酒依赖者对治疗的依从性、改善远期预后。

家庭治疗需要受过专门训练的专业人员来实施，常用的技术包括：倾听、共情、非病态化、扰动技术、提问技巧、改变层级、促发行动、绘制家谱图、正常化等。

2.5 社会干预

社会干预包括改变家庭社会环境，为患者的康复提供支持性环境，主要针对家庭、社区或文化等方面的问题，动员各种资源来影响与患者饮酒相关的认知、行为及社会环境，帮助患者保持长期戒断，建立健康的家庭社会生活方式。社会干预主要包括后继服务、自助与互助组织等。

后续（after care）服务一般指患者在经过酒精依赖治疗后继续与临床医生及治疗服务保持联系，以保持治疗效果。后继服务包括在治疗结束后有计划地对患者进行电话或面对面随访，转介到自助项目，参加中途宿舍、日间康复中心都是提供后继服务的场所，另外，对患者长期随访降低饮酒相关危害也属于后继服务的范畴。

社区自助与互助康复组织是目前国际上为酒精依赖者提供社会支持的主要形式，包括戒酒者匿名协会（AA）、戒酒者家庭互助会、戒酒者青少年互助会与嗜酒者成年儿女互助会等。我国目前社区自助与互助组织发展尚不成规模，只在部分城市有AA，主要是由精神专科医院设立的AA，为酒依赖患者定期门诊治疗与咨询提供方便。