产后出血致急诊子宫切除术13例的临床分析

马莹莹，李丽

（芜湖市第二人民医院妇产科，安徽芜湖 241001）

产后出血是分娩期严重并发症，一直是我国产妇死亡的最常见原因之一［1］。随着我国二孩政策的全面放开，高龄经产妇的增多，瘢痕子宫的再次妊娠，多次流产后的高危人群等多重因素，使产后出血的发生率呈上升趋势，产后出血的原因也多元化。紧急情况下凶险性产后出血经保守治疗无效，为挽救母儿生命，急诊行子宫切除术为必须的治疗手段。现收集芜湖市第二人民医院近三年来收治的13例因凶险性产后出血，紧急情况行子宫切除术的病例资料，分析高危因素及防治措施，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择芜湖市第二人民医院妇产科2013年8月—2016年12月收治的因凶险性产后出血保守治疗无效，急诊行子宫切除的13例产妇为研究对象，其中有1例产妇为外院切除子宫后转入芜湖市第二人民医院收住。年龄27～41岁，平均年龄（33.9±6.34）岁；孕周34～41周；初产妇5例，经产妇8例；剖宫产7例，阴道分娩6例；人流，药流或引产史6例，剖宫产史2例；按年度分，2013、2014、2015年各1例切除子宫，2016年10例切除子宫。

1.2 凶险性产后出血的高危因素 13例中，羊水栓塞4例，子宫收缩乏力3例，胎盘因素3例（完全性前置胎盘合并胎盘植入2例，胎盘早剥1例），子宫不完全破裂2例（子宫下段裂伤1例，子宫破裂1例），子宫内翻1例。

1.3 分娩方式 13例中剖宫产6例，阴道分娩7例。

1.4 子宫切除的手术方式 13例中行次全子宫切除术10例，行全子宫切除术3例。

2 结果

2.1 凶险性产后出血急诊切除子宫的指征 导致13例产妇产后出血的原因有羊水栓塞、子宫收缩乏力、子宫不完全破裂等各种因素，经过临床一系列保守处置后仍需要切除子宫的指征是产妇出现弥散性血管内凝血（DIC）10例（包括介入手术失败1例出现DIC），子宫动脉栓塞介入手术失败2例，误诊1例。详见表1。

2.2 产妇的转归及并发症 13例急诊切除子宫产妇中，12例产妇挽回生命，1例死亡。并发症：切口愈合不良2例，尿潴留1例，其余9例产妇无明显并发症。13例产妇为抢救产后出血，输血量约2 250～8 490 mL，输血量最高产妇术后出现切口裂开并发症，输血量位居第二产妇出现多器官功能障碍综合征（MODS）死亡，说明出血量的多少一定程度上意味着产妇病情凶险程度，并提示产妇的预后不同。详见表2。

3 讨论

第8版人民卫生出版社《妇产科学》［1］将产后出血的定义由既往：剖宫产，顺产胎儿娩出后24 h内失血量超过1 000 mL，更改为：顺产失血量超过500 mL，剖宫产超过1 000 mL。提示产后出血危及生命的高风险性，而尽早明确病因，及时果断行子宫切除术，是挽救产妇生命的重要措施。

我们的教训体会，对于分娩前已有多产、多次刮宫病史，胎盘异常的孕产妇，双胎妊娠等高危孕产妇，术前应积极备血，并联系麻醉科、介入科、检验科及血液科医生，做好抢救产后大出血的急救预案，做好备血工作，特别是提前做好血交叉，有效缩短临床用血时间，在抢救中非常关键。任何原发性或继发性的DIC，都会引起产后出血难以控制，有报道产后出血所致的DIC发病率在0.15%～0.5%［2］。本文13例产妇切除子宫有10例是因为出现DIC，占76.9%，给我们的提示是在抢救产后大出血过程中，每30分钟监测一次产妇凝血指标，输血过程中要根据红细胞悬液∶血浆∶血小板 1∶1∶1［3］，可根据情况及时补充冷沉淀及凝血因子Ⅷ，给予氨甲环酸治疗能有效改善产妇的凝血功能［4］。

表1 产后出血子宫切除产妇病史特点及手术指征

表2 13例凶险性产后出血子宫切除产妇出血量，手术方式及转归并发症

另外对于发生产后大出血的产妇，一定要在有经验的上级医师的现场指导下，尽快明确病因，才能制定正确的治疗方案，这是至关重要的一步。以免误诊过程中，错失挽救生命、保留子宫的良机。本文13例中1例外院因子宫不完全破裂导致产后出血的产妇在外院误诊为子宫收缩乏力，使用大量宫缩剂无效，转至芜湖市第二人民医院妇产科时已出现DIC，导致修补无效仍需急诊切除子宫。1例死亡病例，因未及时诊断羊水栓塞，误诊为宫缩乏力，虽行子宫动脉栓塞术，但已进入休克失代偿期，DIC，最终多脏器功能衰竭而死亡，产妇全子宫切除的标本病理免疫组化提示：CD31（脉管＋），CK广（＋），最终确诊为羊水栓塞。发生产后大出血一定要寻求有经验医生的帮助，切不可慌乱处置，本文中有1例子宫内翻，产妇出现疼痛性休克误诊黏膜下肌瘤、产后失血性休克，急诊手术，术中进腹腔后过于慌张未能仔细探查切除了子宫。这些都给我们血的教训，对每一位产妇都要确实做好产后大出血的早期预警工作，当出血达到400 mL且出血尚未控制者为预警线，迅速启动一级急救，这要求我们助产士采用容积法或称重法准确计量产后出血量［5］，切不可采用目测法估计产后出血量，目测法往往估计出血量仅为实际出血量的一半。

出血400 mL的预警线，在临床抢救中很重要，它为后来的治疗争取了时间，查清病因的同时，应积极补液，输血，抗休克治疗。孕妇的血容量较普通人增加，在出现休克症状的早期，凝血功能可能出现失代偿，应尽早的补充血容量，补充凝血因子，以助子宫收缩能力的恢复［6］。补液原则为先晶体后胶体，失血过多时尽早行成分输血。

产后出血时应积极完善血常规，凝血功能，D-二聚体及3P试验等相关检查，并根据产妇的病情转归及时复查对比指标，以便动态的观察分析产妇的休克分期，为明确产后出血病因及判断是否进入休克失代偿期，及时切除子宫挽救生命，提供重要的指导意见。但不可教条，盲目信任检验数据，产后出血紧急情况下，检验数据不能第一时间完全反映产妇当时情况，存在误差，需边临床处理边结合检验数据，才能正确有效的抢救产后出血。

芜湖市第二人民医院在过去的4年中，前3年中每年只发生1例因凶险性产后出血切除子宫，而2016年一年发生10例急诊切除子宫，占全年分娩量（5 769例）0.17%，较往年明显上升，这也与报道的产科急诊子宫切除率呈逐年增高的趋势相符合［7］，这与今年来剖宫产率上升，多次人流等手术史导致子宫肌层受损，胎盘着床异常、子宫收缩乏力等密不可分；随着二孩政策的放开，同时与前些年居高不下的剖宫产率一定程度上导致助产技术、产科质量下降引起的连锁反应相关。

急诊切除子宫是在抢救产后大出血中一种挽救产妇生命非常有效的手段，但也会让产妇永久失去生育能力，给产妇带来心理健康的缺失，子宫对女性来说不仅是生育功能的象征，它还分泌激素，供应卵巢部分血供，子宫的切除会影响女性的内分泌功能，甚至卵巢早衰［8］。这常常让临床医生很纠结，切还是再等等？我们认为要根据病情、救治能力、产妇意愿等等因素综合考虑采取个体化诊治措施，也不能犹豫错失挽救产妇生命的机会，因此正确掌握子宫切除的手术时机对成功抢救产后出血至关重要。

出血量达到多少应该考虑切除子宫，并无统一标准，有报道［9］，根据产后出血量进行临床分级，当产后出血量达到2 500 mL产妇，不排除瘢痕子宫，前置胎盘，尤其羊水栓塞等高危因素，应尽早行子宫切除术挽救生命。根据我们的资料分析我们认为：每个产妇体质不同，对出血量的多少耐受能力不一，有的产妇出血很多休克症状并不明显，经保守治疗出血可以控制，也有产妇很早期就出现凝血功能障碍，故不能单一把出血量作为子宫切除的主要参考指标，而是要具体根据出血原因、出血量、出血速度、休克程度、医院条件、救治技术能力及可采取的产科处理措施等情况综合考虑。

关于子宫切除的术式，我们认为不强求是全子宫还是次全子宫切除，只要次全子宫切除术能将血止住，绝不做全子宫切除术，原因有两点：（1）次全子宫切除术后产妇仍可有少量月经，可安慰产妇术后心理；（2）急诊手术中产妇未做阴道清洁准备，产后出血产妇一般情况较差，全子宫切除术易致细菌经阴道上行感染，术后易致盆腔感染并发症，影响术后恢复［10］。

随着二孩政策的全面放开，高龄经产妇日渐增多，剖宫产手术史及多次流产、引产史，使前置胎盘、胎盘植入高危因素增多。而不孕产妇使用辅助生殖技术，致双胎增多，增加子宫收缩乏力的高危因素。不仅如此，产妇的高龄化，使妊高症、妊娠期糖尿病等并发症增多，部分产妇不重视产检，不控制胎儿体质量，均增加了产道裂伤，子宫收缩乏力的风险。为减少产后出血，减少子宫切除率，降低孕产妇病死率应从源头抓起：（1）加强妇女卫生保健的宣传，避免不必要的流产、引产史；（2）宣传孕期正规产检的重要性，鼓励孕妇学校的培训，孕期合理的饮食，控制胎儿体质量，并尽早防治孕期的合并症、并发症；（3）积极控制剖宫产率，拒绝无指征剖宫产，减少子宫的伤害；（4）正确合理的使用缩宫素、米索前列醇等增强宫缩药物，避免宫缩过强致子宫破裂；（5）推崇合理的分娩镇痛，减少产妇的焦虑及指导产妇休息，避免疲劳致宫缩乏力。

总之，羊水栓塞、子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、子宫下段裂伤、子宫内翻、子宫破裂等均为产后出血致子宫切除的高危因素。临床上应积极的做好：孕前保健的宣教，孕期的产检及产后出血的正规诊治三方面工作，才能从根本上防治产后出血，减少子宫切除率，降低孕产妇病死率。

［1］ 谢幸，苛文丽.妇产科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：126-127.

［2］ VAUGHT AJ.Critical care for the obstetrician and gynecologist［J］.Obstetrics and Gynecology Clinics of North America，2016，43（4）：611-622.

［3］ BORGMAN MA，SPINELLA PC，PERKINS JG，et al.The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital［J］.J Trauma，2007，63（4）：805-813.

［4］ 杨慧霞，郑淑蓉，时春艳，等.氨甲环酸用于减少产后出血量的临床研究［J］.中华妇产科杂志，2001，36（10）：590-592.

［5］ 漆洪波，贾小燕.如何准确评估出血量及产后出血的早期识别［J］.中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：254-256.

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［7］ 何镭，刘兴会.产科紧急子宫切除术手术指征及时机［J］.中国实用妇科与产科杂志，2016，32（12）：1155-1159.

［8］ 孙海霞，张继东.产后出血导致产科急症子宫切除术的高危因素分析［J］.医学综述，2016，22（4）：821-824.

［9］ 罗培欣，黄欢佳，汤杰英，等.658例产后出血病例分析［J］.实用妇产科杂志，2016，32（7）：541-544.

［10］宋引兰.急症子宫切除术治疗产后出血16例分析［J］.中国妇幼保健，2010，25（21）：3072.