关刺配合手法治疗对老年膝骨关节炎疼痛程度和运动功能的影响

岳建兴，洪文军，陈莉秋，胡正喜，李艳霞，张春侠

（蚌埠医学院第二附属医院康复医学科，安徽蚌埠 233040）

膝骨关节炎（KOA）主要以患膝出现剧烈的疼痛和功能障碍为主要临床特点［1-2］。随着KOA进程的加剧，患者的活动功能将受到影响。笔者从经筋理论出发，认为老年KOA发病的关键病理环节在于膝关节之“经筋病理”机制，采用经筋关刺法配合武医宗师郑怀贤教授的独特推拿手法能延缓甚至逆转老年性膝关节的经筋病理过程，利于快速改善老年患者膝关节的运动功能，缓解疼痛，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月—2016年8月在蚌埠医学院第二附属医院康复医学科门诊及住院老年患者68例，依临床症状与X线表现均符合骨关节炎诊治指南（2007年版）KOA的诊断标准［3］。按随机数字表法分为实验组（经筋关刺及郑氏手法组）与对照组（普通电针组），各34例。治疗前两组在性别、年龄、病程、美国特种外科医院膝关节（HSS）评分等方面统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组老年KOA患者一般资料及治疗前部分指标比较

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：符合骨关节炎诊治指南（2007年版）膝关节骨性关节炎的诊断标准［3］，愿意接受本法治疗，病情评分中度，经医院伦理委员会同意批准，患者知情同意。排除标准：排除关节间隙显著狭窄或关节间骨桥形成或有明显的半月板、韧带损伤或膝关节急性损伤者；并发病影响到膝关节者，如牛皮癣、梅毒性神经病等，以及合并脑血管系统、内分泌系统等严重的原发性疾病及精神病患者，及继发性膝骨关节炎者［4］；资料收集不完整或无法辨清经筋证型者。

1.3 治疗方法

1.3.1 实验组治疗方法 （1）关刺法：多在膝关节附近的肌腱上阳性点进行针刺，因为筋会于节，膝之筋肉的尽端都在膝关节附近，故名膝之关刺。患者一般采用仰卧位，腘窝的部位垫高，使肌肉放松，若涉及腰背部穴位，则采用侧卧位，患侧膝关节朝上。以足阳明经筋（髌内上、髌内下为主穴）、足太阳经筋（委中次、合阳内为主穴）为主要针刺点，配以三阴经筋阴陵上等［5］。右手持28号1.5～3寸毫针，先刺1针，守气行针使针下松动，再在该起始部和经筋结聚处各刺1针，若阳性病灶点条索状较严重者可予以双针齐刺增强关刺疗效，待患处出现得气的基础上适当调节其感应，实施手法1～2 min，手法由弱渐强，留针。连接苏州医疗用品厂有限公司生产的SDZ-11型电子诊疗仪使用连续波，刺激强度以患者耐受为度，局部照射TDP 20 min。（2）郑氏按摩理筋手法：在膝及小腿上段和大腿下段的前后进行由远及近按摩、揉、搓等手法活跃肌组织，促进血液循环，配合拿血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉，操作4～5 min。用手指捏髌腱、揉膝眼，操作2 min。拨、刮、掐膝关节周围的痛点4～5 min，力量大小以患者忍受为度，最后以揉、抚摩膝周结束。一次治疗大约10 min［6］，1次／天，周日休息，连续治疗4周。

1.3.2 对照组治疗方法 参照石学敏主编《针灸学》第五版，选择犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里等。腧穴定位参照国家标准《腧穴名称与定位》（2006，GB／T12346）。针刺手法平补平泻，得气后，留针。连接苏州医疗用品厂有限公司生产的SDZ-11型电子诊疗仪使用连续波，刺激强度以患者耐受为度，局部照射TDP 20 min，1次／天，周日休息，连续治疗4周。

1.4 疗效评价 参照《骨关节炎诊治指南（2007年版）》［3］的疗效标准评定，显效：患膝疼痛及僵硬消失，关节活动的摩擦音消失或偶见，活动功能恢复正常；好转：患膝疼痛减轻，关节活动摩擦响声存在，活动功能明显改善；无效：患膝疼痛，僵硬无明显变化，活动功能无好转。

Lysholm膝关节评分的可靠性、有效性和敏感性已被临床证实，细分为闭锁感（15分）、肿胀度（10分）、楼梯攀爬（10分）、蹲姿（5分），分值越高症状越轻。

HSS评分：疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分），分值越高症状越轻。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件包建立统计数据库。观测资料中的计量数据，采用描述之，组间比较采用成组t检验，前后比较采用配对t检验。计数资料则行χ2检验（普通资料）或秩和检验（等级资料）。检验水准α＝0.05。

2 结果

68例患者均完成治疗，4周后观察疗效情况。两组治疗后，疗效评估：实验组治愈6例，显效18例，有效8例，无效2例，有效率94.1%，优于对照组（p＜0.05），详见表2。

表2 两组治疗后临床疗效比较

Lysholm评分项目：闭锁感、肿胀度、楼梯攀爬得分均得到较大程度的改善，且实验组优于对照组（p＜0.05），详见表3。

膝HSS评分项目：疼痛、功能、活动度得到较大程度的改善，且实验组优于对照组（p＜0.05），详见表4。

表3 两组老年KOA患者治疗前后Lysholm评分比较／（分，x±s）

表4 两组老年KOA患者治疗前后HSS评分的比较／（分，x±s）

3 讨论

筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨。《素问·五脏生成篇》载：“诸筋皆属于节”。《灵枢·刺节真邪》载：“横络盛加于大经”。提出了经脉淤阻是产生疼痛的病因，“横络”形成，则称之为经筋病灶点。膝骨关节炎在中医辨证系“筋痹”、“骨痹”范畴，痹者，闭也。多由于外邪侵袭、痰淤阻滞、肝肾亏虚导致膝之经筋出现粘连、条索、肌肉痉挛及筋膜挛缩。《素问·调经论篇》曰：病在筋，调之筋。肝主筋，且宗筋主束骨利机关，膝关节的活动与肝密切相关。《素问·经脉别论篇》曰：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。可见肝藏血以濡养经筋，肝之气血亏虚，经筋失养，则筋腱不健，活动不利。岳建兴等［5］研究发现膝骨关节炎的经筋病变分布特点以足阳明胃经发生频次最高，继而足太阳经、足厥阴肝经，其膝之经筋病变规律符合《素问·经脉别论篇》中的观点。

老年性膝骨关节炎目前治疗目的以缓解关节疼痛，阻止或延缓该病的发病进程，同时改善膝关节的功能，提高生存质量，尽量避免治疗的不良反应［7］。因此，本研究将经筋关刺疗法配合郑氏推拿手法应用于老年性膝骨关节炎的治疗。研究发现：通过经筋关刺及郑氏手法治疗后，Lysholm量表、HSS量表涉及老年膝关节炎的疼痛及运动功能项目的评分均优于普通针刺。

关刺疗法首见于《灵枢·官针》：关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也。或曰渊刺，一曰岂刺。又称为五脏刺。系古代五刺法之一，故可用关刺治疗本病。刺时不可伤及血管，防出血耗损营气。笔者实施本疗法的关键在于熟悉膝之经筋的结聚点、尽筋头，对这些部位的“筋结”进行查灶、消灶，以达到治疗目的。其基本特征在于“消灶解结”，解除膝筋的疼痛和痉挛，而不是“调气”（这是与脏腑经脉病症针灸治疗的区别所在）。薛立功等［8］认为经筋疗法能松解经筋病灶点表层粘连；或分离经筋病灶点周围横络；解除其对经脉的卡压等疗效。一代武医宗师郑怀贤教授，人称“骨伤圣手”，与传统推拿手法相比，本研究所采用郑氏推拿手法治疗老年性膝骨关节炎有以下特点：（1）用抚摩、轻揉的手法以调和气血、舒通经络，辅拨、刮、掐法，推筋着骨，起到了调节神经，促进血液和淋巴循环，改善了组织新陈代谢，松解膝关节粘连及挛缩，改善了膝关节周围血液循环，使“瘀血去而新血生”。进而减轻膝关节的关节压力，达到了消肿止痛、活血散痛、解除痉挛、舒松肌肉、松解粘连、滑利关节，促进关节周围的炎性物质的消除和经筋功能的修复。（2）体现了郑氏经穴按摩的特点，强调了膝周肌腱附着点及痛点的治疗（用手指捏髌腱、揉膝眼，拨、刮、掐膝关节周围的痛点），可以调节改善膝关节肌腱、韧带的张力，改善关节稳定性及关节内的应力分布。另外，郑氏推拿手法重视行理筋整复手法，使其骨正筋柔筋正，这有利于膝之经筋的修复。这是郑氏骨伤科筋伤治疗的中医特色之一。

结果表明，经筋关刺与郑氏独特的推拿手法均强调了消灶解结的重要性，发挥了良好的协同效应，恢复膝关节周围力学的平衡，继而延缓并逆转膝关节骨关节炎病理进程。两者联用能更有效的改善老年患者的膝关节疼痛程度及运动功能。临床疗效结果证实了经筋关刺与郑氏独特的推拿手法是治疗老年膝骨关节炎有效的综合疗法之一，且安全性高，适合于老年患者。

［1］ 吕厚山.髋、膝关节骨性关节炎的研究现状和进展［J］.实用老年医学，2001，15（5）：229-233.

［2］ 吴毅，胡永善，李放，等.骨关节炎的功能评定与康复治疗［J］.中国康复医学杂志，2002，17（6）：361-363.

［3］ 中华医学会骨科分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）［J］.中华骨科杂志，2007，27（10）：793-796.

［4］ 中华医学会.临床诊疗指南物理医学与康复分册［M］.北京：人民卫生出版社，2005：112.

［5］ 岳建兴，陈莉秋，张春侠，等.膝骨关节炎经筋病变分布规律的临床研究［J］.上海针灸杂志，2016，35（4）：457-459.

［6］ 梁岷，解勇.伤科推拿学［M］.成都：四川科学技术出版社，2001：100.

［7］ 张晓玲.骨关节炎——老龄化社会的重要医学问题［J］.世界科学，2012（1）：43-44.

［8］ 薛立功，张海荣，刘春山，等.经筋辨治膝退行性变合并膝痛364例分析［J］.中医药学刊，2003，21（8）：1377-1378.