妇科手术后深静脉血栓形成高危因素的临床分析

饶婕，张向宁

（1.山东大学齐鲁医院，山东济南 250012；2.安徽省立医院妇产科，安徽 合肥 230001）

血液在静脉内发生不正常的凝结或堵塞，可导致静脉血栓栓塞性疾病（VTE）。VTE是妇科手术常见的严重并发症，根据临床表现形式不同，可分为深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞（PTE）。下肢深静脉血栓是妇科盆腔手术后常见的并发症之一，也是导致患者肺栓塞直至死亡最直接的原因［1］。研究表明，DVT在我国发生率为 0.2% ～15.6%，在西方国家DVT发生率为11%～29%［2］。近年来国内外妇科盆腔手术术后，静脉血栓的发生率逐年增高。国外相关研究报道，妇科良性疾病围手术期DVT发生率为10%～15%，而妇科恶性肿瘤患者DVT发病率则高达19.6%～38%［3］。本文回顾分析2015年8月—2017年7月行妇科手术后发生DVT的患者的病例资料，探讨妇科盆腔手术后发生DVT的原因、高危因素及预防，以期降低术后血栓的发生概率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年8月—2017年7月于安徽省立医院妇科住院接受手术的患者共8 180例，其中发生下肢深静脉血栓的患者36例（血栓组），另选取同期接受妇科手术而未发生血栓的患者145例为对照组（按1∶4比例随机选取）。术后发生DVT患者可出现患肢肿胀、疼痛，软组织张力增高，活动后加重，抬高患者可好转，偶有发热、心率加快，行双下肢血管多普勒超声检查确诊。妇科术后DVT发生率为0.44%，恶性肿瘤与良性疾病患者术后发生血栓的概率分别为3.35%、0.21%，经腹手术、腹腔镜手术、经阴道手术血栓发生的概率分别为1.58%、0.27%、0.43%（见表1）。血栓组年龄（52.72±10.38）岁，其中恶性肿瘤20例，良性疾病16例，有合并症患者13例；对照组年龄（42.28±10.54）岁，其中恶性肿瘤48例，良性疾病97例，有合并症患者16例。两组间患者年龄、疾病类型、是否有合并症相比较，有一定差异。

表1 良、恶性疾病及不同手术方式对血栓发生的影响

1.2 研究方法 使用病例对照研究方法，探讨妇科术后DVT的高危因素，包括患者年龄、体质量指数（BMI）、疾病类型（是否为恶性肿瘤）、合并症、手术方式、手术时间、术中出血量、术前术后凝血功能化验指标［D-二聚体、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）］等。根据BMI将体质量分为偏轻、正常、偏重。BMI＜18 kg·m-2为偏轻，18～24 kg·m-2为正常，＞24 kg·m-2为偏重。赋值方式见表2。

表2 自变量与因变量赋值方法

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料若服从正态分布则以x±s的形式表示，偏态分布数据采用中位数和四分位数间距表示。两独立样本服从方差齐性，正态分布时采用t检验，对于非正态分布资料采用非参数检验（Mann-Whitney U检验）。计数资料以率表示，采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。首先采用单因素分析方法分析各研究因素与妇科术后血栓形成之间的关系，然后将单因素分析结果中有统计学意义的因素纳入多因素非条件Logistic回归模型进行分析，Logistic回归变量筛选采用逐步法，变量进入标准是P＝0.05，排除标准是P＝0.1。

2 结果

2.1 妇科手术后DVT高危因素的单因素分析妇科术后DVT形成的单因素分析（表3）显示：年龄（50岁及以上）、肥胖、经腹手术、有合并症、恶性肿瘤、手术持续时间、术中失血量、术前凝血功能化验检查（D-二聚体、PT、APTT）数值高、高血糖为术后DVT的单因素高危因素（p＜0.05）；术前检查APTT数值高与术后发生DVT无相关性（P＞0.05）。

2.2 妇科手术后DVT高危因素的多因素分析单因素分析得出11项有统计学意义的因素，将其纳入多因素Logistic回归分析（表4），得出手术持续时间长、有合并症、经腹手术、术前D-二聚体值高、高血糖是导致妇科术后DVT形成的主要危险因素（p＜0.05）。

2.3 妇科手术前后凝血功能实验室指标的对比分析 将血栓组和对照组患者术前、术后凝血功能化验指标的差值进行对比分析（表5），差值为偏态分布，用中位数和四分位数间距来描述，然后将差值在血栓组和对照组中进行比较。结果显示，血栓组术后D-二聚体、PT、FIB值增高较对照组明显，差异有统计学意义（p＜0.05）。可见术前、术后动态监测患者D-二聚体、PT、FIB值的增高变化，对术后血栓的预防及诊断有一定价值。

表3 妇科手术后血栓形成的单因素分析

表4 妇科手术后血栓形成的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 妇科术后静脉血栓形成的发病原因 静脉血栓的形成是由多种因素综合作用的，19世纪中期学者提出血栓发生的三大因素，即血流滞留、血液高凝状态及静脉血管壁损伤［4］。妇科术后DVT形成也无外乎是此三个因素相互作用、影响，促进了血栓的形成。

3.1.1 血流滞留 女性盆腔静脉密集丰富，相互吻合交通支多，较其他部位静脉壁薄，缺乏血管筋膜鞘膜，无瓣膜，缺乏弹性，走行于盆腔疏松结缔组织中，易扩张形成众多弯曲静脉丛，从而导致静脉回流缓慢［5］。对于妇科恶性肿瘤患者，血管壁脆性大，弹力差，更容易血流瘀滞，发生静脉血栓。手术中应用麻醉、肌松药物，使肌肉完全麻醉，失去回缩功能，术后因制动、疼痛等原因长期卧床，下肢肌肉长时间不活动，造成下肢静脉滞留，导致DVT的发生。

表5 血栓组和对照组凝血实验室指标手术前后变化水平的比较

3.1.2 血液高凝状态 术前禁食、泻药排空肠道、术中失血及体液丢失，血液浓缩导致高凝状态；若术中失血过多，需输入含有较多细胞碎片及颗粒的库存血，使血液黏稠度增加，更易发生血栓。妇科部分手术患者手术时采取膀胱截石位，影响下肢静脉回流；术后止血药物的应用，可加重血液的高凝状态。对于恶性肿瘤患者，肿瘤细胞分泌有促凝活性的微粒（MP），使肿瘤患者血循环中组织因子（TF）水平高于正常人群，同时分泌癌促凝物质（Cp）、血管生长因子，诱导激活凝血系统，可导致血液呈高凝状态［6］。若为高龄患者，活动量减少，血液黏稠度高，血管内膜粗糙，更易诱发血栓形成。研究显示，年龄≥60岁是导致妇科手术后患者静脉血栓形成的重要影响因素，年龄与静脉血栓形发生率呈正相关关系，年龄每增加1岁，静脉血栓发生率增加 1.07倍［7］。

3.1.3 血管壁损伤 妇科手术中损伤，术中、术后多次静脉穿刺输液，均可引起血管壁损伤。有研究指出，手术时间越长，术后发生DVT的风险越高，手术时间1～＜2 h、2～3 h及3 h以上DVT的发生概率分别为 20%、46.7%、62.5%［8］。

3.1.4 其他危险因素 还有研究表明，有下肢静脉功能不全、肥胖、高血压、高血糖、高血脂、慢性疾病史的患者，是发生DVT的高危人群。一项Meta分析发现，糖尿病患者发生VTE的风险增加1.5倍［9］，原因与糖尿病患者血管内皮病变，血小板激活，凝血活性增高有关。本研究对照分析结果显示，高龄、肥胖、高血糖、恶性肿瘤、手术时间长、术中失血多均为术后血栓发生的高危因素。

3.2 妇科术后DVT的预防 静脉血栓的预防分为两级，一级预防是指术后采取药物或物理方法预防，二级预防是指术后通过检查早期发现亚临床的静脉栓塞征象并给予及时治疗［10］。对妇科盆腔手术后血栓形成的预防，目前建议采用综合措施。根据手术患者的年龄、手术的规模及危险因素，分等级进行不同的预防。低危：年龄＜40岁，小手术，无其他危险因素，无须特殊预防措施，坚持早期持续活动；中危：非大型手术，年龄40～60岁，不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素，推荐低剂量普通肝素（LDuFH）（5 000 U，每日2次）或低分子量肝素（LMWH）≤3 400 U·d-1；高危：年龄 ＞60岁，有危险因素的非大型手术，或年龄40～60岁，有危险因素的大型手术，推荐LDuFH（5 000 U，每日3次）或 LMWH＞3 400 U·d-1［11］。

针对不同的高危因素，采取不同的预防措施。术前做好血栓相关知识宣教，提高患者对血栓形成的认识，加强患者术后自主活动的意识，鼓励患者术后早期活动；积极治疗术前相关合并症，提高手术操作水平，缩短手术时间，减少术中出血量；加强术中、术后补液，减少围手术期止血药物应用。

D-二聚体的升高可以反映出人体凝血和溶血系统的情况，在血栓形成时，该指标的水平会有所升高［12］。本文研究显示，术前、术后动态监测患者D-二聚体、PT、FIB值的增高变化，对术后血栓的预防及诊断有一定价值。

综上所述，DVT是妇科术后常见的并发症之一，手术持续时间长、有合并症、经腹手术、术前D-二聚体值高、高血糖是导致妇科术后DVT形成的主要危险因素，肥胖、高龄、恶性肿瘤、术中失血多等对妇科术后血栓形成也有一定影响。

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