大脑中动脉急性闭塞患者侧支与临床结局的CTA评价

孙九艳　李　菁　李　娜　杨清成△

1)安阳市人民医院神经内科，河南 安阳 455052　2)郑州大学第一附属医院神经内科，河南 郑州 450052　3)安阳市人民医院影像科，河南 安阳 455000

在脑血管病变中，大脑中动脉发病率较高，高致残率、高致死率、高医疗费用给家庭和社会造成极重负担。其临床表现也呈现复杂多样化特征，大脑中动脉急性闭塞患者一部分出现大面积脑梗死，预后极差；另一部分患者临床表现为TIA或小卒中事件，预后相对良好。相同节段的血管病变发展结局却不同，且两者的临床治疗方案迥然不同。随着医学影像学的高速发展，具有无创、快速优点的CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)的作用与日俱增[1]。有研究表明，CTA可有效评估大脑中动脉闭塞患者侧支循环的建立情况[2-3]。侧支循环是评估缺血性脑卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一[4]。侧支循环建立的差异是造成其预后走向趋势的重要因素[5]。本研究旨在观察大脑中动脉急性闭塞患者侧支循环建立状态与临床结局的相关性，为治疗、随访及预后提供影像学依据。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2012-06—2014-06收住安阳市人民医院确诊大脑中动脉为病变责任血管的39例患者。纳入标准：(1)首次大脑中动脉为责任病变血管的脑梗死；(2)MRI同步弥散加权成像(DWI)显示MCA供血区急性脑梗死；(3)脑CTA提示MCA闭塞病变。排除标准：(1)既往有大脑中动脉为病变责任血管的脑梗死事件；(2)头颅MRI提示MCA供血区(DWI)异常信号是其他原因所致；(3)脑供血动脉系统影像资料显示双侧大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)、椎基底动脉(vertebral basilar artery，VBA)有严重狭窄或闭塞。入组患者药物治疗均依据2010年卒中指南[6]给予抗血小板聚集、控制血压、控制血糖、降脂、保护神经、控制危险因素等保守治疗，均未接受静脉溶栓治疗。

入院时详细记录年龄、性别、高血压史、高血脂史、糖尿病史、冠心病史、吸烟及饮酒史、实验室检查(血糖、甘油三酯、胆固醇、血清低密度脂蛋白胆固醇、凝血功能、同型半胱氨酸)，并进行美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(NIHSS)。入组患者根据侧支循环评分标准[7-8]分为3组：无侧支循环代偿组(Pc0组)，侧支循环评分为0分；部分侧支循环代偿组(Pc1组)，侧支循环评分为1分；侧支循环代偿良好组(Pc2组)，侧支循环评分为2分。各组年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、吸烟及饮酒史差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　各组一般资料比较

1.2影像学资料入院2 h内完成急诊头颅CT检查；72 h内行CTA和MRI检查，MRI成像序列包括T1加权成像(T1WI)、T2加权成像(T2WI)、同步弥散加权成像(DWI)、液体衰减翻转恢复成像(FLAIR)。观察各组侧支循环评分、NIHSS评分及梗死容积。

侧支循环评价：MCA供血区侧支循环评价依据CTA-MIP(computed tomography angiography maximal intensity projection reconstruction)侧支循环分级标准[7-8]，评分标准调整为：0分：未见侧支血流显影(图1A)；1分：可见部分侧支血流显影(图1B)；2分：可见完整侧支血流显影(图1C)。

梗死容积评估：根据相关研究[9-10]，将急性期MCA供血区脑梗死病灶范围划分为7个亚区(SA)。SA1：豆纹动脉供血区，包括内囊、尾状核和豆状核(图1D)；SA2：MCA前部分支供血区，包括额叶岛盖、额叶外侧部皮质及其深部白质(图1E)；SA3：MCA中部分支供血区，包括中央前及后回皮质、颞叶前部和外侧部、岛叶(图1F)；SA4：MCA后部分支供血区，包括顶叶岛盖、顶叶皮质及其深部白质(图1G)；SA5：内部分水岭(图1H)；SA6前部分水岭(图1I)；SA7后部分水岭(图1J)。脑梗死累及1个亚区记作1分。根据累及范围评定总得分。根据脑梗死病灶评分分为3级：1级(1～2亚区)；2级(3～4亚区)；3级(5～7亚区)。级别越高受累容积越广。神经内科主任医师阅读CTA和MRI片，对入组患者的侧支循环及梗死容积进行评估。

2　结果

Pc0组、Pc1组、Pc2组间梗死容积差异有统计学意义(χ2=69.26，P<0.05)，经分割列联表两两比较，Pc0组脑梗死容积分布与Pc1组、Pc2组均不同，差异有统计学意义(χ2=60.54，P<0.0167；χ2=63.76，P<0.0167)；Pc0组、Pc1组及Pc2组间NIHSS评分差异有统计学意义(F=2.86，P<0.05)，经SNK检验，Pc0组NIHSS评分高于Pc1组及Pc2组(q=2.83，P<0.005；q=3.05，P<0.005)。见表2。

图1A：CTA-MIP未见侧支循环代偿，0分；B：CTA-MIP显示部分侧支循环代偿，1分；C：CTA-MIP显示侧支循环代偿良好，2分；D：男，44岁，主因“右侧肢体无力8 h”，磁共振显示基底节新发脑梗死；E：女，63岁，主因“迷糊半天”，磁共振显示额叶深部新发脑梗死；F：男，70岁，主因“突发右侧肢体无力伴意识不清3.5 h”，磁共振显示颞叶前部和外侧部、岛叶大面积新发脑梗死；G：男，44岁，主因“左侧肢体无力2 d”，磁共振显示右侧中央前及后回新发脑梗死；H：女，56岁，主因“迷糊及记忆力下降2 d”，磁共振显示右侧额顶叶深部新发脑梗死；I：男，60岁，主因“左侧肢体无力伴麻木10 h”，磁共振显示半卵圆中心新发脑梗死；J：男，45岁，主因“左侧肢体无力4 d”，磁共振显示右侧额、顶叶大面积新发脑梗死

表2　各组单因素比较

3　讨论

因MCA皮层支主要供应大脑半球背侧外侧面的前2/3[11]，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶，深穿支供应内囊膝部和后支前2/3，壳核、苍白球及尾状核的血液。上述部位均是大脑的主要功能区，所以，当大脑中动脉发生病变时可导致高致残率、高致死率。因大脑中动脉不参与Willis环的组成，所以，当MCA发生狭窄或闭塞时不能建立有效的一级侧支循环，只能依靠二及三级侧支循环代偿[11]。软脑膜支间吻合是二级侧支循环代偿模式之一，即大脑表面的MCA、PCA、ACA皮质支在软脑膜内形成广泛的血管网，形式有ACA和MCA间吻合，PCA和MCA间吻合，ACA和PCA间吻合。当大脑中动脉发生狭窄或闭塞时，侧支循环血流通过建立新形成的吻合血管网输送血液至缺血区，有效增加梗死边缘处于缺血状态的脑组织灌注血量[12]，挽救缺血半暗带区的脑组织，可减少脑组织的血供断流范围，侧支循环代偿好的甚至可完全代偿阻塞血管的供血区域[13]，临床表现可短暂、轻或无。上述因素很好地诠释了相同节段血管病变导致复杂多样临床表现的原因。关于侧支循环形成的因素研究很多[14]，有缺血持续时间观点，如动脉闭塞进展过程的快或慢，长期慢性预缺血对侧支的形成有促进作用；动脉狭窄程度可引起血流动力学改变；患者自身脑血管解剖结构的特异性；个体自身相关动脉血管管径的粗细因素等。多项研究报道[15-16]，在MCA发生狭窄或闭塞时无侧支循环开放的患者，神经缺损症状及体征重，一部分患者进展为恶性脑血管事件甚至需要行大骨辦减压术，预后极差。有侧支循环开放的患者，临床症状较轻，可表现为TIA或小卒中事件，预后良好；上述两种疾病模式，临床治疗方案截然不同。本研究显示，各侧支循环级别组间年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、吸烟及饮酒史比较差异无统计学意义。同时，发生大脑中动脉梗死事件时，Pc0组脑梗死患者无侧支血流开放NIHSS评分高，梗死容积大，而有侧支开放Pc1组、Pc2组NIHSS评分低，梗死容积小。DSA是评价前循环颅内侧支循环的金标准，但其为有创检查，费时且有并发症，目前不适宜应用[17-19]。CT作为一种无创性的检查，可用于评估软脑膜侧支[4]。临床常用的无创侧支检测方法包括CTA、MRA、TCD。由于CTA具有高分辨率、精确判断侧支血流范围的作用，为临床常用评估侧支循环的无创检查手段。

急性脑卒中时，侧支循环的建立对脑灌注和临床结局的影响具有重要意义[20]，有效良好的侧支循环可减少恶性大脑中动脉事件的发生[21]。脑梗死早期及时了解患者的脑血管影像学资料，可为临床治疗方案的制定提供有力依据，亦可评估脑卒中复发情况[22]。如大脑中动脉梗死患者，如果侧支循环差，发病早期症状可能较轻，头颅DWI显示新发梗死面积不大，病情可能进展性加重，甚至需要去骨瓣减压。侧支循环的许多领域尚待深度研究，本研究样本量小，内容相对局限，将在以后的研究中作更深一步的探讨。

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