不同介质介导膀胱肿瘤电切术在膀胱肿瘤治疗中的对比研究

孙健　孙承文　向从明　丁锡奇　唐敏　张邓新　秦晓云

2014年1月至2017年1月，我们以CO2为介质行经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)对28例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者进行了治疗，并与同期行传统TURBT治疗的24例患者进行了比较，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

患者共52例，男34例，女18例，平均年龄55(24～78)岁。术前均行B超、CT检查，证实为非肌层浸润性膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)。按随机数字表法将52例患者分为A、B两组，A组(28例)：以CO2气体为介质行TURBT。28例中15例为初发、13例为复发；肿瘤单发为21例、多发为7例；肿物为菜花状 22 例、乳头状5 例、地毯样 1例，肿瘤平均直径为2.2(1.0～3.0)cm。B组(24例)：行传统TURBT。24例中15例为初发、9例为复发；肿瘤单发为16例、多发为8例；肿物为菜花状 19 例、乳头状2 例、地毯样 3例，肿瘤平均直径为2.0(0.5～3.0)cm。

本研究获江南大学附属医院伦理委员会批准，患者或近亲属签署研究方案知情同意书。

二、手术方法

1.CO2介导TURBT：采用插管全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾后，置入电切镜，彻底放尽膀胱内的尿液，接气腹机，控制 CO2气膀胱压力约10～15 mmHg，使膀胱逐步充盈、膀胱内黏膜皱褶消失并保持稳定状态，观察并确定病灶后按标准原则行TURBT(主要采用电切，有明显出血时电凝止血，较小肿瘤直接电切肿瘤基底，对于较大肿瘤，先切除部分顶部后再电切肿瘤基底，切除深度达深肌层，切除肿瘤后在切缘及肿瘤基底分别取活检)。电切完毕后接灭菌水(单极电切镜)或生理盐水(等离子电切镜)充盈膀胱，观察膀胱内有无活动性出血及基底有无肿瘤残留等，反复膀胱冲洗，冲出残余肿瘤。术毕排空膀胱,取出镜体,留置导尿管。

2.传统TURBT：采用插管全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾后，置入电切镜，排空膀胱，将灭菌水(单极电切镜)或生理盐水(等离子电切镜)经输液器注入膀胱使其充盈，观察并确定病灶后按标准原则行TURBT。术毕冲出残余肿瘤,排空膀胱,取出镜体,留置导尿管。

三、统计学方法

结　　果

两组手术均顺利完成，成功率为100%。

A组患者平均手术时间17(8～35)min、术中微量出血(未精确计算)、术中平均用水量807.7(500～1 000)ml、术中及术后无并发症发生、术后平均住院时间为 5(4～7)d。术后病理：尿路上皮细胞癌26例(18例为低级别、8例为高级别),乳头状肿瘤2例。随访12～36个月，肿瘤复发3例。B组患者平均手术时间20(15～40)min、术中少量出血(未精确计算)、术中平均用水量13 500(6 000～18 000)ml、术中1例因闭孔神经反射发生膀胱穿孔(轻微，未更改手术方案)、术后无并发症发生、术后平均住院时间为 5.2(4～10)d(其中1例轻微膀胱穿孔留置导尿管10 d)。术后病理：尿路上皮细胞癌22例(17例为低级别、5例为高级别)，乳头状肿瘤1例，低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤1例。随访12～36个月，肿瘤复发2例。两组比较，手术时间、并发症、住院时间等方面无统计学差异(P>0.05)，而用水量有统计学差异(P<0.05)，A组明显节约水资源、降低污染成本。

讨　　论

膀胱肿瘤为泌尿系统常见肿瘤，多为恶性，其中绝大多数初发肿瘤为非肌层浸润性，约占膀胱肿瘤的70% 左右，目前，最为有效的治疗方法是手术切除，而TURBT仍是标准方法[1]。传统TURBT 介质为液体，包括灭菌水、生理盐水等，主要的并发症为术中出血、膀胱穿孔及电切综合征。出血时介质红染影响手术视野，而频繁放水、灌水易增加膀胱穿孔、电切综合征等的发生机率[2]。清晰的视野是手术安全顺利完成的关键，而且水介质易造成水资源的浪费、环境污染，因此，寻找一种更为理想的介质很有必要，然而至今国内外尚无有效而统一的解决方法。

目前随着腹腔镜技术的发展，CO2气体作为一种介质，已被临床广泛接受及应用。我们认为，膀胱作为一个天然生理腔隙，同样可以CO2为介质建立气膀胱。早在1983年，Matthews等[3]即有相关报道，认为对于血尿患者，以CO2为介质行气膀胱镜检查，视野更清晰，且无明显机体吸收。Yeung等[4]于2005年证实CO2气膀胱安全、可靠，对机体生理环境无明显影响。2010年亦有研究表明气膀胱对机体生理环境无明显影响，未见高碳酸血症及电解质紊乱发生，亦不会影响肾动静脉血流，无气体栓塞发生[5]。而国内已有学者报道气膀胱腹腔镜膀胱肿瘤切除术，手术顺利，术后患者恢复好[6]。

我科于2011年7月至2012年11月期间曾尝试以CO2为介质对成人膀胱肿瘤患者、血尿患者行膀胱镜检查，实践证明CO2气膀胱镜技术安全、可靠，且CO2气膀胱镜技术操作视野更清晰，即使在出血较为严重的情况下仍然可以保持膀胱大部分区域视野清晰[7-8]。其后于2014年1月至2015年2月，进一步将CO2气体介质应用于TURBT。结果显示，所有手术操作均顺利完成，无相关并发症。通过术前、术中、术后血气分析对比及血压、心率、血氧饱和度值等生命体征的比较，证实本手术方案安全可靠，对机体内环境无明显影响[9]。在此基础上，我们对CO2介导的TURBT与传统TURBT在安全性和治疗效果等方面进行了对比研究，结果显示，两种方法的手术时间、并发症、住院时间等比较无统计学差异(P>0.05)，而用水量有统计学差异(P<0.05)，CO2介导TURBT明显节约水资源、降低污染成本。分析比较后我们对CO2介导的TURBT的体会是，优点：①手术视野更清晰、无介质红染，即使在出血较为严重的情况下依然可以得到膀胱大部分区域的清晰视野，与Matthews等的报道相符，这与血液不随CO2气体弥散、出血沉淀于低位等有关，因此，对于术前认为肿瘤血供丰富术中易出血者可考虑采用该手术。②避免了电切过程中的“气泡”干扰，传统TURBT，尤其是前壁、顶部肿瘤易受“气泡”干扰，严重者发生“爆破”，出现膀胱破裂并发症，而CO2介导TURBT为单纯气体介质，无气、液交界影响，对于前壁、顶部肿瘤可考虑采用该手术。③学习曲线短，对术者不需特殊的技术要求， 初学者及电切技术不熟练者也可很容易掌握。④节约用水、减少污染。以CO2为介质，仅在手术结束前观察膀胱内有无活动性出血、基底有无肿瘤残留及冲出残余肿瘤过程中需要水资源，可以极大地节约宝贵水资源、降低污染成本。缺点：①烟雾较多，手术中需要间断排气，减少烟雾对手术视野的影响。②术后需更换水介质。同样因出血沉淀于低位，电切结束时不能准确判断肿瘤是否切除完整及有无小血管渗血等，需更换水介质进一步检查，增加了操作步骤与时间，这也是手术时间无明显优势原因之一。

对于术后复发的影响，本研究A、B两组间无明显差异。有研究[10]认为膀胱原发肿瘤以三角区及输尿管开口周围为主，而肿瘤复发常以膀胱顶部及后壁为主，考虑与电切肿瘤时瘤细胞随液体介质漂浮到膀胱顶壁及后壁有关，因此以气体为介质可能降低膀胱肿瘤的复发率，但需进一步研究证实。另外，有体外实验研究[11]表明，尿路上皮细胞癌肿瘤细胞的黏附和凋亡受CO2气体压力及接触时间影响，CO2气体可降低细胞的黏附作用，压力越大作用效果越强。CO2气体在体内对膀胱肿瘤种植的影响及预后影响与气体与肿瘤的接触时间、膀胱内压力变化、手术区域局部温度的变化等较多因素有关，而本研究尚处于初始阶段，因此，还有待于进一步研究。

综上，CO2介导的TURBT与传统水介导TURBT相比，手术时间、并发症、住院时间等方面无明显优势，但其作为一种新的治疗方式，视野清晰、操作简单、出血少、安全有效，且可明显节约水资源、降低污染成本，是膀胱肿瘤手术治疗方案的重要补充，值得临床推广应用。

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[2]张道新,王文营,吕文成,等． CO2气膀胱经尿道膀胱肿瘤电切术[J]． 临床泌尿外科杂志,2008,23(8):567-568.

[3]Matthews PN, Skewes DG, Kothari JJ, et al. Carbon dioxide versus water for cystoscopy:a comparative study[J]. Br J Urol,1983,55(4):364-366．

[4]Yeung CK， Sihoe JD， Borzi PA． Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation：a novel technique[J]． J Endourol,2005,19(3):295-299．

[5] Xiang B，Liu JX， Sun HB，et al． The effect of CO2pneumovesicm on upper urinary tract[J]． J Pediatric Surg,2010,45(9):1863-1867．

[6]杨海超,许汉标,晏继银． 气膀胱腹腔镜手术在膀胱疾病中的应用[J]． 局解手术学杂志,2012,21(3):279-280．

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[10]Page BH, Levison VB, Curwen MP. The site of recurrence of non-infiltrating bladder tumours[J]. Br J Urol,1978,50(4):237-242

[11]Tan BJ, Dy JS, Chiu PY, et al. Effects of pneumoperitoneal gases and pressures on transitional cell carcinoma adhesion, growth, apoptosis and necrosis : an invitro study[J]. J Urol,2005,174(4 Pt 1):1463-1467.