高血压脑出血再出血的危险因素及治疗策略

吕学明 段亦然 赵振宇 王天助 初晨宇 卢培刚 袁绍纪

脑卒中患者中10%～20%是脑血管破裂引起的，规范治疗和综合管理能明显降低脑出血病死率，改善脑出血患者的预后[1-2]。但高血压脑出血患者发病后24～72 h内再出血的问题一直困扰着临床医生，可导致患者致残、致死率升高从而影响预后、转归[3-5]。本研究重点探讨高血压脑出血患者再出血的危险因素，为治疗方案的选择提供理论依据，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取济南军区总医院神经外科自2010年2月至2017年12月期间行手术治疗的320例高血压脑出血患者为研究对象。其中男性172例，女性148例，年龄(55.82±5.54)岁，年龄范围 40～86 岁，发病至手术时间＜24 h，术前 GCS评分5～14分，多田氏公式计算出血量＞30 mL。患者出血部位：基底节区157例，脑叶出血73例，丘脑出血60例，脑室内出血30。血肿清除：骨（窗）瓣开颅显微镜血肿清除78例，微创小骨窗内镜下血肿清除42例、微创钻孔血肿腔置管引流加尿激酶溶解术135例，脑室内单（双）侧穿刺引流加尿激酶溶解术65例（包含丘脑出血破入脑室者）。本组患者均符合全国脑血管病会议制定的诊断标准，并结合头部CT扫描确诊，均有高血压病史，时间范围 4～30 年，时间(16.35±6.54)年。排除标准：（1）颅内其他部位出血者；（2）伴有其他器官功能障碍者；（3）脑血管畸形或动脉瘤等自发性出血、血液系统疾病者；（4）手术禁忌证者；（5）近6个月有外伤史或手术史及临床资料不完整者等。本研究已经济南军区总医院医学伦理委员会批准和通过，所有患者和家属均签署了知情同意书。

二、研究方法

回顾性分析患者临床资料情况，观察患者性别、年龄、发病至手术时间、凝血机制、手术方式、入院时GCS评分、出血量、高血压病家族史、是否长期规律服用降压药物、术后收缩压、术后舒张压、出血部位、是否镇静、是否常规使用甘露醇等情况对脑出血围手术期再出血的影响，观察高血压脑出血再出血发生率及病死率，分析再出血的影响因素。

三、统计学分析

使用SPSS19.0版软件分析相关数据，观测资料中的年龄以均数±标准差（Mean±SD）表示；性别、出血量、入院时GCS评分、收缩压、高血压家族病史、是否规律降压药物、长期口服凝血药物者、术前2 h内国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值、是否给予镇静处理、发病至手术时间、采取的手术方式等计数资料用率（%）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内进一步两两比较采用t检验法。对单因素方差分析中P＜0.05的因素纳入到多因素非条件Logisitic回归方程中以筛选危险因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、高血压脑出血再出血患者的发生率及病死率

根据围手术期内（术前、术后24 h）颅脑CT复查结果将患者分为出血组（36例）和未出血组（284例）。出血组22例患者行再次血肿清除术治疗，另外14例患者采取保守治疗。分析临床资料可知，高血压脑出血患者再出血发生率为11.25%，经CT检查为原出血部位再出血者30例及其他部位出血者6例，且患者死亡22例。其中再次行外科治疗（包括血肿清除及穿刺）死亡12例，采取保守治疗死亡10例，脑出血再次出血患者的病死率为61.11%。

二、高血压脑出血再出血的单因素分析

高血压脑出血再出血的单因素方差分析显示，高血压脑出血患者围手术期再出血与发病至手术时间、凝血机制、出血量、术后收缩压、是否使用甘露醇及是否镇静等有关（P＜0.05）；而与患者年龄、性别、手术方式、入院时GCS评分、出血部位等无关（P＞0.05）。具体内容见表1。

三、高血压脑出血再出血多因素分析

以高血压脑出血术后出血状况为应变量，单因素方差分析中P＜0.05的指标作为自变量，纳入到多因素非条件Logisitic回归方程中，采用向后退出法以选择剔除变量。结果发现出血量＞60 mL、收缩压＞140 mmHg、凝血机制异常、长期服用抗凝药物、术前2 h内INR值≥1.4、发病后进行镇静治疗、发病至手术时间≤2.5 h是高血压脑出血术后再出血的独立危险因素(P＜0.05)，其OR值均＞3.4，具体内容见表2。

表1 2组患者人口学资料及危险因素比较[例（%）]

讨 论

高血压脑出血是神经外科临床常见病、多发病，起病急骤、病情危险，临床处理棘手[6-7]。对于高血压脑出血发病后再次出血这一危险一直难以解决，也是高血压脑出血患者死亡的重要原因[2]。

Kazui等[8]发现患病6 h以内，高血压脑出血血肿持续扩大的发生率为17%(34/204)。有研究报道脑出血血肿扩大的发生率为14.0%～72.9%，差异较大的原因考虑为CT扫描的时间及血肿扩大的诊断标准不同[9-11]。本组高血压脑出血再出血率为11.25%，与过去文献报道大致一致。Maruishi等[12]发现血肿扩大同血压升高明显相关，入院后持续血压升高是血肿扩大的危险因素。有研究表明最高收缩压与高血压脑出血血肿扩大相关，而且抗血小板治疗是高血压脑出血血肿扩大的独立危险因素[10,13]。血肿形态不规则者血肿扩大的发生率为23.0%，血肿形态规则者血肿扩大的发生率为10.4%[8]。目前普遍认为类圆形血肿更稳定，血肿量往往≤60 mL，血肿量＞60 mL的血肿形态常为不规则的，提示有活动性出血；而血肿＞80 mL的患者往往因为血肿量较大，导致侧脑室旁的大量血肿突破脑室壁进入脑室，内囊区血肿量大小突变引起血肿旁脑组织受压改变，极易引起再次出血发生。因此，对血肿量＞60 mL且形态不规则者应密切观察病情变化，及时行头颅CT复查。本文结果显示高血压脑出血患者再出血与发病至手术时间、术前血肿量、凝血功能、术后血压控制及术后躁动等有关，Logistic回归方程分析显示是高血压脑出血术后再出血的独立危险因素，说明本研究结果与上述报道基本一致。

1.凝血功能异常的处理策略：长期口服阿司匹林类药物者、凝血功能异常患者术中止血困难，导致手术时间延长，术后再出血可能性增大。抗凝药物相关脑出血发病后患者病死率达50%，其高病死率与早期及迟发的血肿扩大有关，这些患者入院时的INR均偏高[14]。因此对此类患者手术治疗时应慎重选择，如果在发生脑疝必须手术治疗情况下，应及时纠正凝血功能，对于长期抗凝药物相关脑出血处理推荐使用维生素K、新鲜血浆及fⅦa，在2 h内将INR降至1.4以下，可以降低血肿增大的风险[15-18]。本研究证实采用药物治疗将术前2 h的INR值调整至1.4以下，再行外科处理，可明显降低再出血的几率。

表2 影响高血压脑出血再出血发生危险因素的多因素Logisitic回归分析

2.脑出血急性期的血压管理：发病后患者血压偏高及血压控制不平稳也是引起术后再出血的又一危险因素，因此应从治疗开始积极控制患者血压水平。2010年美国卒中协会指南推荐，将收缩压控制在＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）更为安全。有研究表明24 h内持续降压治疗，使收缩压维持于132～137 mmHg，脑出血急性期积极降压有益于患者预后[19]。收缩压＜150 mmHg的患者中9%出现早期血肿扩大，而收缩压＞160 mmHg的患者中，早期血肿扩大患者比例高达30%[20]。急性脑出血抗高血压研究（ATACH试验）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT试验）表明采取积极降压治疗控制收缩压＜140 mmHg，可能降低血肿扩大的发生率，但不增加不良反应事件[21-22]。INTERACTⅡ试验提示，在脑出血急性期积极调控血压，使收缩压维持于130～139 mmHg，可以获得最大临床益处[22]。患者发病后往往因为意识障碍或采用气管插管导致出现躁动，躁动会引起血压升高并出现强烈波动，造成脑组织移位，导致过度牵拉、血管撕裂而出血，增加术后出血的风险，临床建议对情绪不稳定及躁动患者可适当给予适当类型的镇静剂。

3.脑出血外科治疗时机：血肿量大对患者颅内压的影响较大，手术清除血肿后易引起颅内压较大梯度变化，增加出血风险。2004年在国际卒中大会提出“血肿体积减少越多，患者预后越好”的观点，提示手术清除高血压性脑出血患者脑内血肿的重要性。对于符合手术指征的患者应尽早行开颅手术以缓解颅内高压。手术时机的选择对术后再出血影响较为显著，本文研究发现，高血压脑出血后再出血多发生在发病6 h之后，若6 h内行手术清除血肿腔，则极有可能发生再出血。欧洲卒中协会指南和美国卒中协会指南表明微创手术对于深部大量血肿发病12 h以内手术可能有益，但超早期开颅手术可能增加再出血的风险[19,23]。一项78个医学中心进行的试验证实，早期手术不增加脑出血患者6个月时的死亡率和残疾率[24]。急性期（12 h以内）手术清除颅内血肿可使约25%的尚存脑干反射且无去脑强直的患者恢复基本生活自理能力[25]。发病时GCS评分≥8分或颅内血肿≤80 mL的脑出血患者可从早期（12 h以内）手术血肿清除治疗中获益[26]。

综上所述，高血压脑出血术后再出血与发病至手术之间、术前血肿量、术后血压控制、凝血功能及术后躁动情况有显著相关性，临床应给予高度重视并积极处理，以降低术后再出血发生率，改善手术治疗预后。