2008—2014年美国邮轮急性胃肠炎调查报告

关键词：美国；邮轮；急性胃肠炎

1990—2004年，邮轮上发生腹泻病（24小时内不低于3次稀便或比个人正常排便次数更多）的报告率降低了2.4%，从每10万旅行天数发生29.2例下降至28.5例[1-2]。诺如病毒（norovirus）是邮轮暴发胃肠炎的最常见病原体，在该病毒出现新变异株的年份，急性胃肠炎疾病（与稀便、血便、腹部绞痛、头痛、肌肉痛或发热相关的腹泻或呕吐）的发生率升高[3]。为了确定近年邮轮急性胃肠炎的发生率，美国疾病预防控制中心（CDC）对2008—2014年期间在美国管辖权范围内航行的邮轮（定义为载客人数不低于13人且在15天内可抵达美国的客轮）的上报数据进行了分析[4]。同时，为了确定急性胃肠炎暴发原因，CDC回顾了实验室结果，并对时间趋势进行了检验。研究过程中发现，乘客的急性胃肠炎发生率由2008年的每10万旅行天数27.2例下降至2014年的22.3例，而船员的急性胃肠炎发生率基本保持不变（2008年为每10万旅行天数21.3例，2014年为21.6例）。然而，2012年乘客和船员的急性胃肠炎发生率均显著高于2011年与2013年，这可能与新出现的诺如病毒GⅡ.4悉尼株有关[5]。2008—2014年期间，共有邮轮急性胃肠炎暴发报告133起，其中95起（71%）有样本可供检测，检测发现其中92起（97%）是诺如病毒所致。对其中80份样本进行诺如病毒的基因型进行鉴别，其中59份（73.8%）为GⅡ.4病毒株。当乘客在邮轮上出现腹泻或呕吐症状时，应立即向船上的医疗中心报告，以评估症状、给予合理治疗并采取控制措施。

根据美国外国检疫条例（foreign quarantine regulations），外国港口驶出的客轮（包括邮轮）应在抵达美国24 ～36小时前向美国CDC船舶卫生项目（Vessel Sanitation Program，VSP）机构报告船上符合腹泻诊断标准的病例数量，即使没有病例也应报告[6]。如果达到VSP的预警界值[乘客或船员中累积罹患率（指整个航程中的罹患率）不低于2%]或出现暴发（乘客或船员中累积罹患率不低于3%），还需提交额外报告。腹泻病的暴发情况公布于VSP的网站（http：//www.cdc.gov/nceh/vsp）。2001年，VSP和邮轮行业将腹泻病的定义扩大为包括急性胃肠炎，以便更彻底地发现和应对导致腹泻和呕吐的疾病[4]。

利用最新提交的报告对2008—2014年期间的数据以每船和每次航程为单位进行了分析。由于航程少于3天的邮轮上的乘客在上岸后发作相关疾病可能性更大，而航程大于21天的邮轮（例如，环球邮轮）的报告數据通常不完整，故分析中仅纳入航程为3 ～21天的邮轮。由于载客人数过少的客轮出现一例病例即可达到VSP的标准，因此载客数不低于100人的航程才被纳入分析；不过提交报告的客轮中99%均载客大于100人。乘客和船员的急性胃肠炎发生率均按照每10万旅行天数的发病人数计算，并对季节性进行评估。对每1000次航程中疾病的暴发频率和每1000万旅行天数中疾病的暴发次数也进行了计算。通过拟合线性回归线来评估2008—2014年期间上述发生率的变化趋势，并通过Cochran-Armitage趋势检验来评估实际暴发次数的变化趋势。采用Z检验分别比较2011年与2012年、2012年与2013年每10万旅行天数的发生率。类似地，分别采用t检验和Z检验以同样的年份配对方式比较每1000次航程中疾病的暴发频率和每1000万旅行天数中疾病的暴发次数。

2008—2014年期间，共计有32084次航程需要递交VSP报告，每年递交数量从4404份（2012年）到4808份（2014年）不等（表1）。在这些递交报告的航程中，有29 107次（90.7%）为时长在3 ～21天之间且乘客人数大于100人。在此时间段内旅行的所有73599005名乘客中，共报告了129678例急性胃肠炎病例；而在28281361名船员中（每段航程上报给VSP的船员数量总和），共报告了43132例（0.15%）病例。

乘客中急性胃肠炎的发生率从每10万旅行天数20.9例（2013年）到27.2例（2008年）不等，而船员中为每10万旅行天数19.3例（2013年）到21.6例（2014年）之间。乘客和船员的疾病发生率均呈现下降趋势，但差异均无统计学意义（乘客：P=0.16；船员：P=0.96）。然而，2012年乘客和船员的疾病发生率均明显高于2011年（乘客：P<0.01；船员：P=0.02）和2013年（乘客：P<0.01；船员：P<0.01）。2008—2014年期间，疾病发生率较高的月份为10月至次年4月。

急性胃肠炎的年暴发频次，在乘客中为15次（2011年和2014年）至27次（2012年）不等，每1000次航程暴发3 ～6.5次；在船员中为1次（2008年、2011年、2012年和2013年）至4次（2009年和2014年）不等，每1000次航程暴发0 ～0.8次（表1）。尽管差异没有统计学意义（乘客：P=0.89；船员：P=0.98），这些变化呈线性下降的趋势。所有船员暴发中仅有一次与乘客暴发同时发生。

每1000万旅行天数中的暴发次数随年份发生变化，在乘客中为1.8次（2014年）至3.3次（2012年），船员中为0.3次（2013年）到1.5次（2009年）。尽管每1000万旅行天数中的暴发次数和发生率的数值随年份降低，但差异无统计学意义（乘客：P值分别为0.52和0.29；船员P值分别为0.96和0.89）。然而，2012年乘客中急性胃肠炎发生率与2011年相比显著增长（P=0.04），而与2013年相比差异无统计学意义（P=0.06）。2012年船员急性胃肠炎的暴发率与2011年和2013年相比，差异均无统计学意义，P值分别为0.50和0.49。

在29107次航程中，133次（0.5%）报告有单次暴发，其中97次单次暴发（71%）有临床留样可供检测。经检测发现，87次（92%）为单纯病毒性暴发，3次（3%）为细菌性暴发，4次（4%）为病毒和细菌共同导致，另有1次暴发的病因是病毒和寄生虫。由病毒引起的急性胃肠炎暴发，其病毒均为诺如病毒，既包括单纯由病毒所导致的暴发，也包括由病毒和细菌混合感染所导致的暴发。在邮轮乘客的急性胃肠炎暴发中，涉及的细菌包括肠产毒性大肠埃希氏菌（Escherichia coli）（6次）、宋内志贺氏菌（Shigella sonnei）（1次）和空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni）（1次），另有1次仅涉及船员的暴发由产气荚膜梭菌（Clostridium perfringens）引起。此外，圆孢子虫（Cyclospora cayetanensis）导致了1次寄生虫性肠炎暴发。研究过程中，在129678例乘客急性胃肠炎病例中，仅有19273例（14.9%）来自暴发（29107次航程中的133次）疫情，其中13568例（70.4%）来自经实验室确认的诺如病毒为病因的暴发疫情。同样，在43132例船员急性胃肠炎病例中，仅有1984例（4.6%）为暴发，其中1343例（67.7%）来自因诺如病毒引起的暴发。

讨论

2008—2014年期间，要求递交VSP报告的所有航程中，共计约有7350万名乘客，其中172810名乘客和船员符合VSP急性胃肠炎病例的定义，分别占乘客和船员总数的0.18%和0.15%（暴发病例及非暴发病例均包括在内）。在经临床样本检测验证的邮轮暴发中，92%由诺如病毒引起，第2位常见病因为肠产毒性大肠埃希氏菌。诺如病毒传染性高，易于传播，尤其是在人群密集居住的环境中（例如，长期护理机构或宿舍），并且可长时间在环境表面维持传染性[7-8]。良好的手部卫生状况对预防急性胃肠炎的暴发至关重要，包括在邮轮上。达到这一目的的最佳方法是用肥皂和水洗手，因其可机械清除手上的病毒[7，9]。单独使用含酒精的消毒液效果有限，但可与水和肥皂洗手联合使用[7]。

肠产毒性大肠埃希氏菌引起的暴发均发生在美国本土以外，由中南美洲返回美国的船上。总体上，2008—2014年期间，在乘客和船员中共有14911例急性胃肠炎病例与诺如病毒暴发相关，这一数字仅占该时间段美国本土估计发生的1400万例诺如病例的0.01%[3]。所有被研究年度的10月至次年4月邮轮急性胃肠炎的月发生率均高于其他月份，在2012年的发生率最高，因为当时出现了诺如病毒的新病毒株（GⅡ.4悉尼株）[5]。邮轮急性胃肠炎的总体季节趋势及2012年的高发现象与美国非邮轮急性胃肠炎的暴发数据特征相似，后者显示每年11月到次年4月的发病率更高，且在發现新型诺如病毒株的年份会出现更多病例[3]。

船员中急性胃肠炎的发生率和急性胃肠炎暴发次数始终低于乘客，这可能有多种原因。首先，对出现急性胃肠炎的船员而言，有严格的报告和隔离要求[4]。由于船员可通过处理食物或者与乘客接触导致急性胃肠炎的传播，所以当船员出现腹泻或呕吐症状却未进行报告时，他们将面临着包括终止雇佣在内的处分。其次，由于已知良好的手部卫生可以限制诺如病毒的传播[9]，所以所有船员用餐处的入口均要求设置洗手处，并监督船员使用，在处理食物的场所也要求设置洗手处，以保证“任何雇员步行8米（26英尺）范围内必须有洗手处”[10]。作为保证食物安全的额外措施，船员不可直接用手接触供直接食用的食物[4]。最后，邮轮公司不断致力于为乘客和船员排除妨碍报告的因素，并且为了获得医疗评估、治疗和监护，鼓励任何腹泻和呕吐的即时报告。

本报告的研究结果可能存在至少4方面的局限性。第一，不涉及国外港口的或者未超过VSP警戒线（或暴发阈值）的航程不要求递交VSP报告，因此结果可能无法反映美国水域内所有航程的情况。第二，只有当航程是由国外港口驶入美国港口，或者当乘客（或船员）中急性胃肠炎累计发生率超过VSP的警戒值（或暴发阈值）的航程时，才要求递交VSP报告，而在美国国内港口间航行且累计发生率低于VSP阈值的船只不要求递交报告。因此，这些数据可能无法反映到达航程终点站时的最终病例数。第三，本研究中的病例数仅包括在船上出现症状并向船员报告的病例，而出现急性胃肠炎症状却未报告的人数不得而知，因而总病例数可能被低估。最后，2011年，为了和联邦政府规章和世界卫生组织对腹泻的定义保持一致，VSP将“或高于正常频次”加入腹泻的定义。此项增加可能影响符合腹泻定义的人数，因为这要求评估“正常排便次数”而不只是简单记录24小时内不低于3次稀便的频率。

研究时段中，邮轮急性胃肠炎的暴发次数和严重程度虽存在波动变化，但总体低于2001—2004年期间的报告结果[2]。与邮轮行业的密切合作使得VSP能更迅速地为邮轮公司和急性胃肠炎发生水平高于预期的船只提供支持。急性胃肠炎的早期发现、邮轮行业制定和执行《暴发预防和应对方案》（Outbreak Prevention and Response Plans）[4]以鉴别和控制暴发、采用对诺如病毒替代物已知有效的流程和化学消毒剂、主动寻找限制急性胃肠炎传播的策略，以及采用最新的可靠证据，可能是暴发的次数减少和严重程度降低的原因。