19世纪德国医生的职业化发展初探----以普鲁士为个案研究

徐继承，薛 丽

(山西师范大学 历史与旅游文化学院，山西 临汾 041004)

从医生职业化的进程来看，各国职业化的结果似乎很相似，然深入研究发现，德国与美英等国的职业化进程有明显区别。这些区别主要体现在政府在医生职业化过程中所扮演的角色上。以普鲁士为例，在医生职业化的过程中，政府控制着医生的管理方式，医生的医疗培训改革在法律强制下进行，甚至医生职业化过程中所需的资金都是政府提供的。在此基础上，政府控制了医生的职业准入，强制规范着内科医生的训练，就这一方面而言，德国政府相对于英美政府而言，拥有更大的权力，这就是英美与德国在医生职业化过程中最本质的差别。本文拟从医疗培训的正规化发展、内科医生培训与医患关系的演进、救助需求增长以及医生职业协会的形成等层面，系统论述德国医生的职业化发展。

一、医疗培训的正规化发展

18世纪后期，德国大学的医学院很少讲授实践经验，医疗训练也主要集中在理论上，医生的临床经验缺乏。医生诊断大多是依据病状的种类、物种来确定疾病的类别，而不是旨在建立疾病与治疗药物之间的联系。疾病往往在诊断和治疗的过程中恶化，内科疾病的治疗存在着很大的不确定性，因此，内科医生在面对疑难杂症时也面临很大挑战。

在普鲁士，只有受过大学教育的医生才有治疗内科疾病的机会，同时拥有开药物的处方权。外科医生通常被称作“创伤医生”，他们的培养也是类似于理发师那样的学徒制培养，或者是像军人那样简单的接受指令。[1]117学院出身的医生不会有类似放血、包扎伤口、处理脓肿、抑制扭伤等程序，连肾结石和截肢这样有技术含量的外科手术也不属于医学院的讲授范围。一般来说，18世纪的大学外科教育仅限于理论方面的教学，从不进行实践训练。

(一)政府对医疗培训的干预

18世纪80年代以来，随着大学数量的不断增长，大学中关于内科医生培养的改革也逐渐开展。1789年，普鲁士颁布法令要求每个入职医生的申请人都必须在一个月内医治柏林指定医院的两位病人，由此首次在入职医生考核中加入了实践部分。同时成立了入职医生考核委员会，这一措施也表明对医生入职人员的要求提升了。

这种看似十分专制的措施实际上与18世纪当时德国政府的其他政策完美的契合，在这一措施的引导下，德国医学院培养学生朝着实用主义的方向发展。如在1825年的医学课程改革中，医学院的培养方案进行了局部调整，从之前推测性的理论教育转向实用性的专门技术，消除了内科和外科之间的隔阂，医学院学生开始掌握实用的外科技术。[2]671825年改革之后，每个准医生可以有不同的选择，通过外科考核成为一名外科医生，或者仅仅考核理论成为一名药剂师。到19世纪30年代，由于城市的内科医生数量剧增，医学院学生开始通过外科考核成为一名外科医生，以求得到更好的发展。1825年的法令不仅提高了外科医生的地位，同时外科医生的数量也大幅增长，基本上满足了社会需求。

(二)医学技术进步推动医疗培训的发展

随着医学技术的迅速发展，德国大学医学院对医疗培训的改革也逐渐提上日程。19世纪60年代，医疗培训中增加了一到两个学期的临床实习、解剖学、样本保存训练以及外科手术的实践训练，医学院在学生考核中还增加了医院实习考核。与此同时，与医学相关的自然科学的发展也促使医学院对学生培养课程进行重大调整，化学、病理学、解剖学和生理学的快速发展引发了1861年治疗方式的彻底变革。逻辑学和心理学彻底被排除在医学领域外，植物学、动物学和矿物学在医学教学中的影响急剧下降。自然科学不断发展直接导致了大学课程的变化，与医学不相关联的学科被相继淘汰。

医学院培养学生的课程调整也引起了部分临床医学的变化，这些转变也促使外科、内科和产科的治疗方法进行了局部调整。另外，儿科、精神科和卫生类学科发展也越来越科学，传统的临床医学的影响力相应降低了。为此，德国政府先后颁布了1883年医生考核条例与1901年医学教学法令，1883年的医生考核条例中确定了至少九个学期的学习时长，只加开卫生学作为新课程，学生可以仅仅在外科、内科、产科和眼科实习。[4]在1901年的法令中，学习解剖和生理学专业知识的学员同时还需要有专门的临床经验并且得到第三方的认可，规定要求学生必须在外科、内科、儿科精神病科和耳鼻喉科等科室实习。由此可见，相比于1883年的法令，1901年的法令对课程产生的影响更大，这一新的法令要求医生掌握新的知识体系和知识框架。在1901年对新入职医生的考核中明显加强了对申请人本身的考核；医学院的学习延长到了10个学期，并且一年的住院实习也被加在了考核内容中。所有这些变化都显示出医学科学性的发展。毫无疑问，医生的技术性和实用性在这一段时间也得到显著提升。

随着医疗知识的迅速发展，医学院对学生培养也朝着正规、科学的方向发展。19世纪20年代，医学进步主要体现在临床设施的增加上，据统计，1820年海德堡大学医学院仅有20个病床，到1865年增加到182张病床，1878年又上升到了214个。[3]78除此之外，医学领域的扩大和大学数量的激增也是医学进步的重要标志之一，1820年，普鲁士仅有7所医学院，到1880年增加到13所。[3]1071860年，普鲁士相继出现了妇科、儿科、皮肤科、精神科等相关的医学领域。

二、内科医生培训与医生的专业化发展

内科医生在医学院学习的科目和医疗实习对他们的职业生涯有很大的意义。18世纪末19世纪初，德国内科医生由于其专业知识的欠缺导致他们很难坚守住自己的专业地位，很多内科医生抱怨，他们很难让病人遵照他们的医嘱，家庭成员的治疗方法很容易干扰他们。即使一些内科医生有很高的地位，这种地位也并不是通过他们的专业知识获得的，而是由于他们的社会地位，或是仅仅因为他们接受过正规的教育。

(一)医生话语权的不断强化

当时医患关系是一种不对等的结构方式，内科医生需要得到病人的喜爱才可以生存。最初，医生需要通过诊治病人取得收入和治疗方式，而这些病人往往是社会的上层阶级。这是一种类似于赞助的交易方式，这种治疗方式开始于18世纪中期。到19世纪中期以来，由于医学条件的进步以及医疗水平的提高，医生通过吸收大量的专业知识，使得他们在医疗诊断和治疗方面取得了实质性进展，进而增强了内科医生的权威性。

医疗服务市场的扩大，不仅缓和了医生与上层病人的关系，而且也使得医生在社会的下层病人身上找到了在上层病人身上从未有过的职业认同感。[5]45更有甚者，病人市场的扩大也降低了内科医生对诊所的依赖，从这种意义上来看，医生的病人越多，他们在处理病人投诉方面就会更自信。

与此同时，医生主动联系病人的情况开始减少，病人拜访医生办公室的情况越来越多。 在病人拜访医生的情况下，医生可以在自己舒适的环境下工作，有更多的掌控权。如果医生置身病人家中，他们会感觉自己被病人家属所监视。另外，内科医生加入专业的职业组织也推动了内科医生的职业化发展。19世纪60年代，内科医生的职业协会数量明显增加，到19世纪80年代，这些职业协会开始给他们的会员编纂职业行为准则。随着内科医生行业规范的逐渐增强，他们的公众形象也开始发生了变化，公众对内科医生的印象不再是之前那种相互嫉妒、互挖墙脚的恶劣形象，而是成为职业准则高尚并且为病人负责的形象。[6]49一种新型的医患关系出现了，在这一关系中，医生拥有绝对的话语权。他们不仅可以决定治疗时间的长短，决定药物的种类和使用时间，而且决定病人是否需要卧床或者病人是否需要住院。在医生话语权提升的过程中，可以明显地感受到，在针对疾病的治疗方面，医生逐渐被认可为权威阶层。1900年，一个普通的医生仅仅需要熟练且专业处理疾病的能力，他不需要再像以前那样做牧师等这些非专业的工作。

(二)医生专业化的发展

这种医学专业化主要表现为专业医生的数量急剧增加。据相关资料统计，1900—1910年间德国专业医生占比从13%上升为22.8%，其中眼科医生的数量最多，其次是妇科医生、皮肤科医生和外科医生。[7]617—635德意志帝国时期专业医生存在城乡分布不平衡的现象。据统计，超过100万居民的大城市中，大约有40.4%的医生是专业的，然而，在人口少于两万居民的小城镇中，只有2.4%的医生是专业的。[8]291一般来说，大城市的专业医生能够治疗更多的病人，然后获得更多专业能力提升的机会。而在乡村的家庭医生还在履行着牧师的责任，他们需要给他们的病人提出建议，让他们的病人感到舒适，参与病人的喜怒哀乐。对家庭主妇而言，这些医生更是成了讨论所有日常问题的“科学密友”，譬如卫生保健、健康、养育下一代等问题都会涉及。

19世纪80年代，德国逐渐推行社会福利政策的改革，医疗保险制度建立，此时工人阶级逐渐被纳入到医疗保险体系，向基层群众扩大医疗服务成为内科医生的主要任务。面对这一新的群体，保险公司雇佣的医生除了治疗病人、拜访病人家人，了解病人信息也成了重要工作。他们不再是只关心疾病本身，同时有了更权威的地位，他们可以决定什么样的疾病可以获得保险报销。这一过程中，医生看似拥有很大的权利，其实，他们本身是受到保险公司制约的。但是在这一时期的医患关系中，医生处于完全的主导地位。

三、救助需求增长与内科医生内部分化

19世纪初，普鲁士的医疗市场比较小。妇女在家庭救助方面扮演者重要的角色，人们认为妇女天生需要承担这样的责任。尤其在怀孕和生育问题上妇女有天然的权威性。

医疗救助需求低意味着医生的病人数量很少。因此，为了维持生活，医生会对自己的服务收取很高的费用，间接导致了只有社会上层阶级才能负担得起一个内科医生。至于工薪阶级，他们财产少，只有在非常紧急的时候才会找内科医生治疗。再者，除了经济因素，文化因素同样不可忽视，人们对不同疾病的主观印象、传统的治疗方法和对医生天然的不信任感，等等，都起到了一定的作用。

受区域经济发展水平的影响，农村中的医疗资源十分匮乏。19世纪上半叶，德国的农村并没有受过专业大学教育的内科医生。随着大城市医疗水平的提高，出于缩小城乡医疗水平的差距的需要，德国政府往往强制派一些医生去城镇或农村参加医疗诊断。即便如此，农村的医疗资源依然十分匮乏。据统计，1898年近66.7%的德国人住在人口少于10000人的小城市，这些城市内科医生占比仅有31.6%。[9]84从这些地区患者的死亡率也可看出农村医疗资源的匮乏。据统计，1820年波恩的1226名病患者中，死亡率已达38%，而1825年科隆农村地区，由于缺乏内科医生提供医疗救助，患病者的死亡率高达80%。[10]176

(一)社会福利范围的扩大加大了对内科医生的需求

19世纪50年代以来，随着德国工业化的快速发展，国内对内科医生的需求持续增长。德国政府在贫困者的医疗救助、医院建设、天花疫苗的接种以及工人健康福利等方面都扮演着主导性的角色。1871年，德意志帝国建立，为缓解日益严重的社会问题，开始推行以工伤、医疗、养老为主的社会保险制度。这项制度的普及不仅缓解了工人阶级看病难的问题，而且减轻了工人阶级的经济负担。与此同时，城市公共卫生救援也将临时工和穷人等纳入了救助范围。天花疫苗的接种降低了非正常的人口死亡，1874年，大多数南德的州都先后颁布了城市医疗法案，在该法案中规定了父母给孩子接种疫苗是必须的社会责任。19世纪80年代以来，父母给孩子接种疫苗在德国已经得到广泛推广。从这一点来看，患者更加信任专业的内科医生。

如果接种疫苗是病人与医生仅有的联系的话，健康保险状况就完全不同了。早期，各种疾病灾难始终困扰着工人的日常生活，现在，随着医疗技术的提高和医学专业化的推进，疾病本身的威胁变小了。城市医疗保险制度经过一段时间的推广，原本对于社会下层阶级来说极高的“医疗诊断费用”也逐渐消失了，这样的转变使工人阶层所有的疾病都依赖于内科医生，并将内科医生视为一个很专业的权威人士。

对内科医生来说，健康保险范围的扩大意味着他们服务的阶层扩大，同时也意味着他们收入的提升。大多数的医疗与工伤保险是针对工厂工人的，政府、雇主、工人各交三分之一的费用。尽管这种给参加医疗保险的工人进行医疗服务的收入并不是很高，但是，对于那些年轻并且没有固定收入的医生来说，这类工作岗位还是很受欢迎的。正因为如此，保险公司为了达到少付薪水的目的而随意且频繁地更换他们的医生。在给参加医疗保险的工人进行医疗服务过程中也存在一些不利因素，譬如医生要在董事会的注视之下工作，保险公司为了承担更少的保费，经常干涉内科医生的治疗。在工业化高速推进和1883年德国医疗保险法实施的共同作用下，社会保险覆盖的人数急剧增长，从1895年的710万工人1905年上升到了1090万，参保人数占总人口的比重也从1895年的14.3%上升至1914年的23%[11]213，参保人员也从最初的采矿业工人、工厂工人、手工业者覆盖到铁路工人、邮政工人和其他城市的仆人。随着参保人员的不断增加，保险公司雇佣的医生数量也从1895年的1.7万人上升到了1914年的3.3万。[11]265

(二)保险医生的出现——内科医生内部产生利益冲突

保险覆盖面的扩大，对医生而言意义重大，对被保险人的治疗刚开始可能是医生的补充收入，到现在则变成医生工资的主要来源。从1883年开始，关于“保险医生”的问题引起了社会的热烈讨论。 起初，他们讨论的问题集中在内科医生的报酬上，从19世纪90年代开始，争论的焦点问题集中在病人资源公平分布上，即病人在内科医生选择上的自由权(换言之，并不是只有保险公司的内科医生可以医治被保险的病人，别的医生同样可以)。内科医生明确的划分为两个阵营，保险医生和其他内科医生。19世纪90年代，每年都有很多医生被授予行医资格，而保险公司能接纳的人数毕竟很少。内科医生要求公平分布病人资源的诉求，受到德国医学职业协会的支持。公平分布病人资源不仅影响到保险公司的内科医生的利益，而且被保险人同样也希望在这项措施中能够更好地自由选择优质内科医生服务。随着自由选择内科医生就诊成为被保险人的诉求，自由选择医生的想法很快风靡起来。

保险公司毫无疑问是拒绝这一要求的。因为病人资源公平化不仅仅意味着内科医生可以更公平地分配病人，同时保险公司也丧失了对医生的控制权。当然并不是所有的医生都是这一倡议的受益者，在保险公司供职的医生就强烈反对这一提议，因为他们害怕这样的做法会影响自己的收入，医生职业协会没有足够的力量来强迫保险公司接受病人自由分配的提议。19世纪90年代，众多大城市的内科医生开始组织群众来迫使保险公司妥协，然而这些群众也没有能力要求保险公司在这一做法上让步。保险公司补充医生雇员十分简单，19世纪80年代毕业的大学生都愿意在保险公司工作。保险公司的医生职位是一个受人青睐的职位，越来越多的人申请这样的职位，至此，劳务市场上出现了各种各样不正当竞争的行为。从这些情况可以看出，医生职业协会存在各自为政的弊端。只有全国的医生职业协会联合起来才是医生能够对抗保险公司不正常竞争的前提。1903年，莱比锡内科医生赫尔曼5哈特曼建立了哈德曼联盟医生工会组织来回应当地内科医生的经济诉求。 在哈德曼联盟医生工会组织的努力下，1914年德国颁布了受保险人可以自由选择医生的法律，这一法案不仅使内科医生的收入增加，病人公平分配的方案也得以实施，从而使所有内科医生的收入得以提高，以此也改变了保险医生的观念。[12]56

四、医生职业协会的出现与现代化意义的医生群体形成

19世纪上半叶，德国医生职业协会与英美医生职业协会有很大的不同。德国内科医生被医学法令控制得很紧，甚至医疗实践也被政府控制。医生职业协会缺乏像伦敦皇家学院这样的组织来主管医疗实践、门诊等医学行为。

19世纪60年代以来，德国许多城市都建立了医生职业协会，它们代表着广大内科医生群体的利益，但是这些组织在面对保险公司的竞争时还是显得力量单薄。1873年，德国内科医生建立了内科医生协会，正式会员有6165人，到1900年，该协会的人数增长到16693人，其中有65%为内科医生。[10]671903年以来，保险公司和内科医生协会的斗争在全国各地非常普遍。由于社会医疗保险的推广，参加医疗保险的人数急剧增长，保险公司聘用的内科医生难以满足要求，因此不得不从外引进医生。其他内科医生也加入了罢工行列，他们以去保险公司工作为耻，并且严厉的惩罚违背罢工的医生。其他医生也不敢轻易接受这样的位置，因为害怕医生同行在背后给他们使绊子。保险公司在规定的时间中没有办法找到足够的医生为病人服务，政府不得不强制干涉这一事件。官方给当地的保险公司下了最后通牒，在规定时间内至少要与233名内科医生签订合同，如果做不到，由政府出面与医生职业协会谈判，满足他们病人自由分配、提高工资的要求。五周后，这一斗争以内科医生的胜利而告终。通过联合抵制、罢工等其他措施之后，保险公司的医生和医生协会达成一致。[12]671903年，内科医生才争取到通过罢工等其他停止工作的措施来抵制保险公司的不公平竞争。由此，这一组织迎来了快速发展的阶段。1908年，德国44.7%的内科医生申请加入该组织，到1910年，大约75%的内科医生都加入该组织。[11]198

需要指出的是，当医生在与保险公司斗争中提升自己的地位时，这也对他们的公众形象产生了很大的负面影响。他们在与保险公司斗争时的罢工，拒绝为病人医治的措施并不能被大众所理解。在取得初步成效后，医生职业协会内部出现分歧，一部分人要求见好就收，一部分人要求扩大影响，进一步采取同样的措施与政府、商人和公众对抗。德国内科医生协会最终采取拒绝出诊或罢工的手段继续与保险公司作斗争。1913年12月23日，在政府主导下，内科医生协会与保险公司签订了柏林协定，在该协定中解除了保险公司对内科医生的雇佣自治权，内科医生成为一个完整的利益共同体。由此现代意义上的医生职业群体基本形成。

五、结语

随着19世纪医学知识的快速普及，普鲁士政府对医生的医疗培训也进行了全面的修订。大学医学院在政府的监管下进行了包括外科和理论知识在内的综合性培训，直到19世纪末期医学院才独立于政府之外。因此，19世纪普鲁士政府在医学职业化过程中扮演着重要角色。

内科医生随着专业化程度的不断提升，逐渐的从社会上层阶级的顾客中被解放出来，并且医患关系也发生了变化。需要指出的是，医疗救助需求的扩大却是19世纪德国所独有的特征，在政府对健康保险方面介入、保险公司和内科医生的共同努力下，参加医疗保险的人数不断增长，此时内科医生要求病人资源分配公平化。为此，德国内科医生与保险公司在争夺病人资源分配的过程中，德国政府解除了保险公司对内科医生的雇佣自治权，内科医生成为一个完整的利益共同体。由此现代化意义的医生职业群体基本形成，德国医生的职业化发展也取得重大突破。

总之，德国在19世纪工业化的过程中，医疗救助市场不断扩大，在医疗培训日益科学化与内科医生职业协会形成等因素的共同作用下，医生职业化发展呈现出快速发展的趋势，内科医生地位也得到了较大的提升。

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