膝关节内侧间室骨性关节炎外科治疗疗效观察

殷允华

(濉溪县医院骨二科，安徽淮北 235100)

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院收治膝关节单问室骨关节炎患者26例(26膝)。男 10 例，女 16例。年龄 40～65岁，平均年龄（50.5±2.5）岁；其中左膝关节15例，右膝11例，（双膝关节炎主张先做较重一侧，便于功能锻炼）；其中关节镜清理+腓骨截骨16例；胫腓骨高位截骨（HTO)5例；单髁置换(UKA)2例，全膝关节置换(TKA)3例。所有患者均是膝关节内侧间室病变，经保守治疗无效，疼痛无法缓解，无手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 单髁置换手术 （1）患者取平卧位，椎管内麻醉，大腿近端绑缚电动气囊止血带。（2）屈膝关节90°位，膝关节正中切口，髌骨内侧入路，下至胫骨结节内侧，伤口约8 cm；向两侧牵开髌骨及关节囊，暴露关节腔，检查关节腔前后交叉韧带情况及髌骨关节内外侧间室软骨破坏情况，如关节破坏严重可以行全膝关节置换，切除内侧增生骨赘及内侧半月板。（3）切除胫骨平台：胫骨截骨导向器置于胫骨上，并保持其与胫骨长轴平行，保持7°的后倾，先用摆锯垂直截骨，再截除胫骨平台，并以切除胫骨平台的大小来确定假体的尺寸，厚度要求能容纳胫骨模块及4 mm衬垫。（4）股骨截骨，以髁间窝内前方1 cm处定位杆标记点，进行髓内定位，胫骨下垂，放置胫骨模块，安放股骨导向器，使导向器与髓内定位杆平行，先在股骨截骨模块下截除股骨后髁，在多次研磨股骨髁，并测量股骨髁假体尺寸。（5）假体安装，截骨完成后，在胫骨上开槽用试模确定其稳定性，平衡伸屈间隙，调和骨水泥，分别安装假体。（6）逐层缝合伤口，置负压引流。

1.2.2 全膝关节置换方法传统手术方式，不再赘述。

1.2.3 关节镜清理 按顺序检查膝关节，切除髌上囊增生滑膜，清理内侧间室损伤脱落软骨，半月板成型，关节腔内注射玻璃酸钠和曲安奈德，然后外侧切口中上1/3处截除腓骨约2 cm。

1.2.4 胫腓骨高位截骨 术前测量解剖轴与下肢力线之间的夹角，外翻3°，作为截骨角度；先于腓骨近端斜行截断腓骨；在胫骨平台下1.5～2 cm处平行截骨，再根据测量角度楔形截骨，保留内侧皮质完整性；胫骨近端外侧锁定钢板固定。

1.3 术后处理

1.3.1 预防感染 围手术期使用抗生素，伤口有渗出及时更换敷料，增强患者抵抗力。

1.3.2 预防下肢深静脉血栓及肺栓塞 术后6～8 h开始皮下注射低分子肝素7～10 d[1]。

1.3.3 围手术期镇痛 术前一天开始口服塞来昔布200 mg/次；术后使用镇痛泵或局部贴芬太尼透皮贴；使患者术后能在近乎无痛的状态下进行康复锻炼，提高患者的主观感受和接受度[2]。

1.3.4 功能锻炼 要求术后第2天开始做下肢肌肉等长功能锻炼，48 h拔出引流后，扶助行器下床功能锻炼（胫腓骨高位截骨患者3个月后视愈合情况下床活动）；并进行下肢膝关节伸屈功能锻炼。

1.4 标准

观察手术前后膝关节HSS评分、关节疼痛视觉评分法(VAS)。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例患者均获得随访，随访时间为6～9个月，术后，HSS评分、VAS评分较前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，其中有2例关节镜清理+腓骨截骨患者术后有腓总神经刺激症状，随访半年逐渐消失，有一例屈曲挛缩全膝关节置换术后，大腿内收肌肌肉紧张，内侧疼痛，经理疗，功能锻炼后缓解；随访患者术后无深静脉血栓形成，无肺栓塞发生，无关节感染。

3 讨论

全膝关节置换术是治疗终末期膝关节骨性炎的可靠治疗方式；但有一些单间室骨性膝关节炎，病变局限在内侧、外侧间室或是髌骨关节，主要是以内侧间室为主，膝关节疼痛主要局限在单间室，活动时疼痛明显，有逐渐加重的趋势，患者症状较重经保守治疗无效的需要手术治疗。

该院自2016年7月以来，收治该类患者26例；根据患者年龄，骨性关节炎内翻畸形程度，关节活动范围；活动量的要求等。分别行关节镜清理＋腓骨截骨15例；胫腓骨高位截骨5例；单髁置换2例，全膝关节置换4例。取得良好的治疗效果，跟个性化手术方式的选择密不可分。

对于相对年轻膝关节内侧间室骨性关节炎的患者，基于活动量大及使用寿命的要求，一般采用膝关节镜清理+腓骨截骨术或胫骨高位截骨术。关节镜清理加腓骨近端截骨针对内翻畸形小于15°的内侧间室膝关节炎效果显著，通过关节镜清理关节内磨损软骨，清除游离体，对内侧撕裂的半月板成型，切除增生的滑膜组织和炎性介质，改善膝关节关节内环境，减少关节内摩擦，对于早中期骨性关节炎疗效肯定；但单纯关节镜清理，无法解决膝关节内外受力不均的问题，根据张英泽等[3]的膝关节不均匀沉降理论原理发现，患者骨质疏松后，会发生不同程度的沉降，膝关节外侧有腓骨支持，导致内外侧力线不均匀。我们在关节镜清理的基础上，采取腓骨高位截骨减少膝关节外侧支撑力来达到内外侧力线平衡，使力线轻度外移，从而取得了良好的治疗效果[4]。但通过腓骨截骨来均衡内外力线的平衡的作用非常有限，对于少数超过15°的内翻畸形患者，下肢力线严重内移，单纯做腓骨截骨无法均衡下肢力线。为了纠正力线需采取胫腓骨高位截骨，将力线外移，达到内外侧间室力量分布均匀，增加健侧间室的压力，缓解病侧压力。HTO对力线有比较严格的要求，有研究表明截骨后内翻超过2°或者外翻超过6°，手术失败率会明显提高，理想矫正角度应在髋膝踝角度在183°～186°；力线落在膝关节正中或稍偏外的位置[5]。这和单髁膝关节置换力线要求稍有区别，一般UKA手术力线的要求有0°～2°的内翻，力线落在关节中心或者偏内的位置更为力线，否则会引起内侧假体塌陷或对侧间室的退变。另外HTO对关节的活动度没有改善不明显，UKA可以通过切除后方骨赘，去除增生来增加膝关节的活动度[6]。胫腓骨高位截骨后，内侧间室压力减少，血供适当增加，为病侧间室软骨提供修复的内环境。但HTO手术，是通过改变力线，增加外侧间室压力，改变髌骨关节轨迹来缓解疼痛，改善关节功能，对内侧软骨的修复作用轻微，另外患者恢复周期相对较长，有截骨后骨不连等并发症，随着年龄的增加截骨失败率会明显增加，这使该项手术有逐渐减少的趋势。对于内侧间室软骨明显破坏的患者，年龄超过55岁，我们主张行UKA或者TKA手术，UKA手术有着相对严格的适应证[6]，随着医疗器械的发展和手术技术的提高，UKR手术手术适应证进一步扩展，目前适应证应为单间室骨性关节炎膝关节内翻＜15°排除手术禁忌证[7]。叉韧带不完整是否可以进行单髁置换手术，存在争议。我们在开展该项业务初期，暂时把叉韧带不完整列为手术禁忌证。UKA手术有微创，恢复快，保留膝关节骨量以及保留本体感觉，认可度高等优点[8]。但由于手术适应证的局限，对于55岁以上，膝关节周围骨质疏松，内翻关节畸形超过15°。我们一般主张全膝关节表面置换术。因为TKA手术可以更加彻底切除骨赘，对膝关节进行全方位的松解，达到软组织平衡，恢复下肢力线和膝关节的活动度。

4 结语

综上所述，根据对26例膝关节内侧间室骨性关节炎外科治疗发现，膝关节内侧间室骨性关节炎根据不同的患者，综合考虑年龄，活动量要求，骨质情况以及膝关节活动范围,严格把握适应证，设计个性化的手术方案，对下肢力线进行精准的重建，围手术期阶梯型镇痛，预防深静脉血栓及感染等并发症，适当的康复方案，才能达到满意的治疗效果。该次研究临床效果显著，但病例数较少，随访的时间短，将来需要更多的病例及随访来进一步完善研究。这也是申请这项新技术的主要目的所在。