跖背筋膜蒂皮瓣修复足部趾端组织缺损的疗效观察

李东，许明，陆辉

(常熟市第一人民医院手足外科，江苏苏州 215500）

在足外伤诊疗工作中，趾端缺损、缺失的病例较常见，特别是踇趾及第二趾缺损处理是否得当，会明显影响到患者之后的工作和生活，传统皮片移植或残端修复术已无法满足患者对美观及功能的要求，自2014年5月—2016年6月该科应用跖背筋膜瓣修复趾端缺损取得了较理想的趾外形及功能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组11例，男 8例，女3例；年龄 28～56岁，平均年龄35岁。致伤原因：挤压伤6例，切割伤5例，其中踇趾8例，第二趾2例，第三趾1例。10例为急诊手术处理；1例挤压伤至组织坏死稳定后择期手术，缺损范围为 1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.0 cm，均为足趾末节创面。

1.2 手术方法

手术均在腰麻或联合麻醉下进行，患者取平卧位，下肢绑止血带，消毒至整个小腿，铺巾后上血带，创面双氧水反复冲洗，去除活力欠佳组织，电凝止血，合并有骨折或肌腱损伤者予克氏针固定或可吸收线修补。

皮瓣设计：以第1、2、3跖骨间隙为轴线,趾蹼近侧跖背动脉与跖底动脉吻合处为旋转点，根据趾端创面大小及形状，在跖背设计皮瓣，皮瓣大小比创面稍大，皮瓣设计水滴状，一般不再足胫侧进行，以免预后疤痕摩擦，由皮瓣远端开始切取，依次切开皮肤、皮下组织。深度至伸肌腱表面，在肌腱浅面分离皮瓣和筋膜蒂，防止层次错乱，注意保护筋膜内神经和静脉，保留宽 1.5～2.5 cm筋膜蒂，将皮瓣由近端向远端掀起，远端行 “Z”字或“S”形切口，切开皮肤游离皮下形成明道，游离宽度以不卡压筋膜组织为宜。皮瓣分离至旋转点附近时，放止血带查看皮瓣血运情况，皮瓣边缘有点状出血即可，将皮瓣翻转无张力覆盖创面，有神经吻合条件时，将筋膜内神经与趾神经断端相吻合。将皮瓣边缘与创面边缘用普理灵线间断缝合，针距可稍大，可打滑节，以便皮瓣淤血后处理，缝合至蒂部时作浅表缝合，能对合皮缘即可，要避免蒂部受压及过分扭转；继发创面较小时可拉拢缝合，稍大时可于患肢小腿切取全厚皮片修复。术后患肢抬高，预防感染改善循环治疗。注意观察血运，有异常及时处理。

1.3 结果

11例皮瓣中，8例皮瓣完全成活，2例皮瓣远端静脉回流障碍，经拆线减压，按摩皮瓣后好转，1例皮瓣边缘坏死，经换药后愈合。供区植皮者成活良好。术后随访0.5～1年，皮瓣血运良好，外形美观，质地柔软，无挛缩，行路时无疼痛，修复神经者皮瓣感觉恢复可，患者满意。

2 讨论

2.1 跖背筋膜皮瓣的应用解剖

足背动脉在足背部走形中全程均发出纤细的筋膜皮动脉，尤其在远侧段分支较密集，足底内侧动脉的远端和足底弓、足底深支及跖底动脉相互交汇形成的丰富的吻合支，是构成跖背筋膜瓣的解剖学基础[1-3]。由弓状动脉发出2、3、4跖背动脉.在跖趾关节附近各分出两支趾背动脉，在足趾背部走形，并通过多条细小穿支与趾底动脉相吻合，踇趾趾背动脉粗大位置恒定，变异少，临床应用较多[4-5]。趾背动脉与趾底动脉形成多条位置较固定穿支，在近节趾骨跖侧远近1/3有两个吻合支，中节跖侧有一个吻合支[6]，趾背动脉与趾底动脉靠这些穿支交互吻合，弥漫成网，这些血管网是跖背筋膜瓣的血运基础，跖背筋膜皮瓣形成后，趾背动脉与趾底动脉之间的穿支为供血点，依靠丰富的纵形血管链弥漫至皮瓣最远端[7]，保证了皮瓣的动脉供血。同时，在静脉回流上，原本向心性回流被阻断，只能通过筋膜蒂中的静脉交通支完成指背静脉逆向性“迷宫样”回流，在一定程度上使静脉回流变缓，所以皮瓣形成时需保留筋膜内的静脉但不应过多，过多的静脉保留反而易引起皮瓣静脉瘀滞[8]。

2.2 利用跖背筋膜蒂皮瓣修复足部趾端组织缺损的优点

（1）符合就近、以次要部位修复主要部位的原则，修复后患趾外形好，无压痛，耐摩擦。（2）皮瓣内的神经皮脂，可与受区近端的趾神经吻合，利于感觉恢复。（3）手术损伤小,皮瓣成活率高，且不损伤足部的主干血管。（4）皮瓣没有固定模式，分离时不必特意至血管蒂。（5）手术愈合期短，患者可早期行功能练习。（6）手术时间短，操作较简单，无须精细的显微外科技术。

2.3 皮瓣切取时注意事项

（1）注意创面清创彻底，创面组织活力好，利于微血管系统重建，同时注意创面及皮瓣止血。（2）皮瓣大小设计较创面略大为宜，皮瓣缝合后张力适中，利于静脉回流。（3）皮瓣蒂部是皮瓣存活的关键，扭转时应无张力，皮肤缝合时不应受压。（4）皮瓣切取时层次要注意，保护肌腱腱膜组织，利于皮片成活，以植全厚皮为佳。（5）术后注意观察皮瓣血运并及时处理异常情况。部分患者术后2～4 d出现水疱多为缺血性水疱。但筋膜皮瓣术后主要出现的问题是静脉瘀滞等回流问题[8-9]，可采取用皮瓣按摩及拆除部分缝线放血处理。

笔者在临床工作中经验为：分离皮瓣时没有必要完全分离至旋转点，分离筋膜至旋转后无张力即可，筋膜蒂宽度要适中，一般至少为皮瓣宽度。

综上所述，跖背筋膜蒂皮瓣修复足部趾端组织缺损手术创伤小、耗时少，患者易接受，术后皮瓣外形好，弹性及耐摩擦性良好，同时具有可早期活动，利于功能恢复等优点、是治疗足趾端缺损的良好办法。