中医医案特色探讨

左瑶瑶，袁 锋，陈守强，徐 亮，梁 科

（1.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250001；2.山东管理学院 山东 济南 250357）

中医医案也称作病案、方案、诊籍，是医师将诊疗过程中所涉及的理、法、方、药进行连续记录产生的一种特殊的文本[1]。医师将病患的四诊资料、病因病机、治疗原则、治疗方法、治疗后的注意事项等进行记述与分析，从而形成完整的医案。中医医案既包含着中医学的基础理论，也有这些理论在临床中的具体运用，同时也真实地反映了中医学的理论运用于实践、解决临床问题的实际情况，一直流传至今。

中医理论的来源是我国古代哲学思想中的“阴阳”“五行”等学说，经过两千多年的继承与创新，逐渐形成了特有的思想体系，中国医案作为中医理论的载体，也经过了漫长的变迁，从而形成独具一格的特色，这些特色的产生与中医医案的历史发展密不可分。

一、中医医案的源流及发展

一般认为，最早的对中医医案的记载可以追溯至周朝。在《周礼·医师》中有记载，在周朝时凭借医案对医师进行考核，对其进行等级评价，以确定薪俸。在其他先秦诸子著作中，也零散地记录着关于医者对于疾病的诊疗记载，这些记录较为粗略简单，但也可以看作中医医案的雏形。《周礼》中只有对医案的记载，但并未对医案进行过具体描述。现存最早的中医医案见于《史记·扁鹊仓公列传》，记载了西汉时期名医淳于意的25则诊籍（即医案），经过司马迁的记录，被完整地保存并流传至今。书中介绍了病人的姓名、望闻问切情况、病机分析、诊断、治疗，真实地反映了淳于意诊治疾病的具体情形。

此后，中医医案的发展进入了停滞时期，虽然也有少量的医案见于医书或者史书中，但是只有较为简单的记载，多为简单记述某方治疗某病的疗效，缺乏对于疾病详细的描述。

直至宋金元时期，经过一千多年的继承发展，中医医案进入了大发展的时期，医案的发展取得了空前的进步。这一时期，开始出现医案专著，书中记载的医案也越来越多，诸多医家纷纷著书立案，医案风格也多种多样。这一时期出现了我国现存最早的医案专著，即宋代医家许叔微所著的《伤寒九十论》，全书共记载了90例病证，每一病证后都附以数量不等的医案，所记载的均为许叔微个人应用伤寒理论诊疗疾病的医案，先叙述医案，后进行分析评论。这一时期还出现了我国最早的专科医案，即宋代名医钱乙所著的《小儿药证直决》，该书共记录了23则医案，全部为钱乙个人治疗儿科疾病的医案，每个医案都对相应的病证做了较为详细的论述，并且阐述了方药的疗效，这是医案分析的一种新形式。宋代时期，医案的考核已经成为对医学生考核的重要内容之一。到了金朝和元朝时期，出现了以刘完素、张从政、李杲、朱丹溪为代表的四位中医大家，即后世所说的“金元四大家”。他们纷纷著书立说，重视积累和总结个人临证的经验，并在书中提出自己的学术思想，广为宣传。

到了明清时期，医案的发展进入了鼎盛时期。明代，关于医案研究的各个方面都逐渐成熟。这一时期出现了大量的医家的个人医案，经初步统计，约有30余种明代个人医案专著仍留存于现在，如记录王肯堂个人行医经验的《王肯堂医案》等等；除此之外，其他著作中附载的医案数量及种类也远超前代，如李时珍所著《本草纲目》、虞抟所著《医学正传》等等，这些医案数量可观，均很好地反映了各自的学术特点，涉及了临床各个学科。同时，医案的质量也有了显著的提高，医案内容更加完整客观，阐述也更加详细透彻，更重要的是，这一时期许多医家已经开始注重医案记录的规范性。如韩懋在《韩氏医通》中提出的“六法必书”，就对医案的书写格式做了规范，并且做出示例。吴昆则在其著作《脉语》中进一步提出了“七书一引”的说法，对医案书写做出了更加细致的说明。这些研究理论的提出，是中医医案成熟的标志[2]，也对后世医案规范化发展产生了重要的影响。

清代，中医医案的发展进入到了鼎盛时期，这一时期，不仅涌现出大量的医案专著，而且呈现出精彩纷呈的局面。这个时期不仅医案的数量众多，种类风格也多种多样，有记录个人行医经验的个人医案，有总结评述前人经验的医案，有针对某一病证的专科医案，还出现了专门记录宫廷内行医经验的宫廷医案等等。经过初步统计，清代的医案专著可达200余种，远远超过了前代。在医案的规范化方面，清代的医案有了进一步发展，如喻嘉言在其所著的《寓意草》中就提出了“议病式”，要求在书写医案时态度要严肃认真，内容要详实清晰，理法方药俱全，其在医案的格式、内容的书写方面的要求要比韩懋、吴昆等人的医案标准高。

清代以后，医案的研究再未出现新的高潮，这一时期各医家主要针对各类中医医案进行总结，叙述的语言更加偏向现代汉语。这一时期，西医学已经传入中国，受此影响，有些中医医案开始出现西医学术语，如病名、影像检查、化验检查等相关资料，体现了中西汇通的特点。

二、中医医案特色

中医医案经过各个时期的发展，经过两千多年的传承与演变，形成了独具一格的特色。总的来说，主要有以下几点：

（一）个体性

中医医案重视个案的研究，具有鲜明的个体性，与西医学是不同的，西医学重视对群案的研究，看重循证，这也是中医的临床思维与西医最本质的区别。这种区别产生的根源则在于二者思维方式的不同。中医的思维方式是不确定性，比如《周易》中有云“阴阳不测谓之神”，又如我国古代的思想巨著《道德经》中提出的“道可道,非常道”，这些都是中医思想的来源。与中医思维的不确定性不同，西医的思维方式则习惯于确定思维，因此，西医学一般是从共性中把握个案的治疗,认为个案是群案的缩影,个案是病的个例，指导个案的思维是辨病的形式逻辑，属于辨“病”而治。中医学强调的是辨证论治，强调个案的个性之异，认为每一个个案都是不同的证，既便是同样的证候也因发病时间、地点、病患个体体质的差异而有所不同，也就是我们常说的“三因制宜”。因此，中医学是从“证”来审视个案，每个个案都是一个证，中医医案作为记录医者辨证论治思路的文本，自然具有个体性。

（二）创新性

中医学讲究“辨证论治”，而辨证论治的关键便是创新。古代医家更是尤为重视创新，将创新视为境界，也就是我们常说的“医者意也”，每部医书著作都是医家的得意之作，体现了每位医家的精华。医案是医家将基础理论与临证实际相结合的成果，是作者学术思想的具体表现，充分体现了医家们的创造结果和创新意识，可以说中医医案是中医理论创新的源泉。后世的许多医家便是在对前人医案的仔细研读分析中总结提炼出新的中医理论，还有许多医家利用医案对自己所提出的新理论进行验证。例如提出了著名的“久病入络”“久痛入络”学说的清代医家叶天士，其著作《临证指南医案》就充分体现了这些理论的正确性和有效性。因此，中医医案具有创新性。清代医家周徵就曾说道：“每家医案中，各有一生最得力处，细心遍读，是能萃众家之长。”

（三）实用性

中医医案强调实用性，与中医辨证论治的特点密不可分，与医案的写作目的也密切相关。中医辨证论治的特点之一便是实用性，而医案的目的在于通过对诊疗过程的记录来分析医家的诊疗思路及治法方药等，因此医案的记录只保留能反映医案主要辨证思路和治疗效果的部分，而不是把患者的所有情况都逐一记录。中医医案的实用性主要表现在书写的格式上，一般的医案中包括了发病情形、病机阐释、治疗原则、治疗方药几个部分，每一部分的叙述并不是面面俱到的，与辨证无关的情况一般都会省略，这也使得医案的每一部分都简洁明了，充分体现辨证论治的精髓。

（四）文学性

中医医案与我们现在所熟知的病历有着显著的区别。现代病历更加偏重于资料性，要求记录的内容面面俱到，且有固定的格式，要求规范化、表格化，因而较为枯燥。中医医案则更加注重学术性，对于记录的格式没有具体要求，医案的后面一般会附有医者的按语，记述医者对于病证、方药等的看法，因此中医医案的内容更加丰富。我国古代医家们多为自幼熟读各家经典的读书人，更有许多医家是读书仕途不顺、转而行医的学者，比如金元四大家之一的朱丹溪前期一直研究儒学经典，43岁时才师从罗知悌，开始学医。因此，这些医家们不仅具有精湛的医术，更是具有深厚的文学造诣，这也使得中医医案具有文学性的特点。中医医案的表达方式多种多样，叙述与描写并重，善于运用多种文学艺术手法对中医的概念和理论加以描述，使之更加形象，便于理解。比如张介宾在《类经附翼》提出“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”，就用非常生动的描述表明了阳气之于人体的重要作用。现存还有许多以文笔优美而见长的医案，如明代医家江瓘编辑的《名医类案》、清代医家徐灵胎的《洄溪医案》、魏玉璜编纂的《续名医类案》等。

（五）地域性

目前，对于中医医案的研究绝大部分都集中在我国境内，我国地域幅员辽阔，各个地区之间气候环境、人们的生活习惯等都存在着较大的差异，每个地域的学术理念和思想传承也各不相同，因而不同地域也就形成了各自的医学流派，如著名的河间学派、易水学派等，此外还有流行于广东、海南等地的岭南医派、流行于安徽的新安医派以及其他多种流派。这些流派对医案的记载也有着各自的特点。如以刘完素为代表的河间学派就有很鲜明的地域特色，因刘完素是河北河间县人，地处北方，其生活地域当时战乱频繁、疫病流行，而当时的大多数医家却沿用温热的方药进行治疗，自然没有疗效，有的反而加重了病情。刘完素经过仔细研究，结合自己的临证经验，提出了著名的火热论，后又经过不断发展完善，形成了河间学派。《河间学派医案》就收录了刘完素、罗知悌等河间医家的医案，凸显了河间学派的学术特色。又如海派中医，形成于近代上海，是在近代这个特殊的历史时期发展起来的，特殊的历史背景决定了海派中医有着其特殊的学术特点，而《上海名医医案选粹》就很好地突出了海派中医的特点[3]。

中医医案作为一种记录经验、传播学术的特殊学术载体，经过历代医家的不断继承发展与实践创新，形成了独有的特色。医案的这些特色也正是中医学的魅力所在。在保护好这些特色的基础上对医案进行深入研究，挖掘出医案背后隐藏的知识，一直是医案研究的难点。期待今后在中医医案特色的研究方面有越来越多的研究思路和研究成果，使中医药的信息化发展更进一步。

[1]李园白,崔蒙.关于中医医案的综合性分析研究近况[J].中国中医药信息杂志,2006（2）.

[2]洪燕珠，周昌乐，张志枫，李绍滋.中医医案的研究进展[J].中医药通报,2008,7（3）.

[3]徐世杰,王国为.中医医案的特点及其价值[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2013,20（5）.