改良型格拉斯哥预后评分对肝门部胆管癌患者手术治疗预后评估的价值研究

李金海　朱明辉　蔡宇　张海峰　薛迪新　蒲青凡

术前对患者进行有效的手术治疗预后评判，不仅可以评估患者的预后，还可指导术后治疗，使手术医师可以科学地把握病情。改良型格拉斯哥预后评分（modified Glasgow prognostic score，mGPS）较传统格拉斯哥预后评分能更准确地预测和判断肿瘤患者外科手术后的预后情况，临床意义重大[1-2]。目前，mGPS在肝门部胆管癌患者手术治疗预后评估方面的研究报道少见。本研究通过分析肝门部胆管癌患者术前mGPS，探讨其对患者手术治疗预后的评估价值，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象回顾性分析2002年5月至2012年5月在本院接受根治性外科手术治疗的64例肝门部胆管癌患者的临床资料，其中男44例，女20例；年龄34～86岁，中位年龄65岁。排除标准：（1）伴有不可切除的远处转移病例；（2）术前缺乏血C反应蛋白（CRP）和白蛋白（Alb）的检测数据的病例；（3）发生围术期死亡(术后30d内)的病例；（4）术前存在感染或其他炎症情况的病例；（5）术前或术后进行过化疗或放疗的病例。患者术后病理学检查均确诊为肝门部胆管癌；Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型+Ⅱ型46例，Ⅲ+Ⅳ型18例。

1.2方法根据患者术前实验室检查指标水平进行mGPS。mGPS指标包括CRP和Alb水平，具体评分标准如下：患者血CRP升高（CRP＞10mg/L）合并低蛋白血症（Alb＜35g/L）记2分；仅CRP＞10mg/L记1分；CRP≤10mg/L合并Alb≥35g/L记0分。根据mGPS将患者分为mGPS 0分组（33例）、mGPS 1分组（21例）、mGPS 2分组（10例）。

1.3观察指标比较3组患者临床特征（性别、年龄、肿瘤分型、TNM分析、分化程度）、术前实验室检查结果（TBil、AFP、CA19-9、CRP、Alb水平）；比较3组患者术后生存情况，包括总生存情况与无进展生存情况。

1.4统计学处理应用SPSS20.0统计软件；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，3组患者生存率的比较采用log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组患者临床特征、术前实验室检查结果比较见表1。

由表1可见，3组患者性别、年龄、肿瘤分型、术前TBil、AFP、CA19-9、TNM分期及分化程度比较均无统计学差异（均P＞0.05）；3组患者术前CRP、Alb水平比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.23组患者术后生存情况比较见图1、2。

由图1、2可见，患者中位随访时间为24个月，最长随访时间为80个月，最短随访时间为5个月。mGPS 0分组、mGPS 1分组、mGPS 2分组患者术后中位生存时间分别为33.6、27.1、22.6个月，中位无进展生存时间为32.3、23.4、16.5个月；mGPS 2分组患者术后3年生存率（24.30%）低于mGPS 0分组（65.59%）、mGPS 1分组（54.37%）（均P＜0.05）。

表1　3组患者临床特征、术前实验室检查结果比较[例（%）]

3　讨论

个体化的术前评估体系的建立是临床目前急需完善的项目，尤其对一些恶性肿瘤术后的患者，有效的术前评估不仅可以预估病情，还可指导术后治疗，使手术医生对病情进行循证且科学的把握，实际应用价值广。mGPS是可常规开展、操作简便、便于普及的评估恶性肿瘤患者预后的评估体系[3-4]。全身炎症反应可引起肿瘤患者代谢紊乱，并释放大量炎性介质，部分炎性因子又促进肿瘤侵袭、转移，进而影响患者预后。CRP是肝脏发生急性反应时释放的一种炎性介质，可作为判断感染及其严重程度的指标[5]。Alb由肝实质细胞合成，其降低反映机体营养状况下降、肝功能受损。而肿瘤导致机体蛋白质吸收不良，亦可引起Alb水平的低下。mGPS综合了肿瘤患者营养状态和炎症反应状态两种因素，对肿瘤患者预后具有较高的评估价值，且具有简便、易于测量、成本低等优点。

图1　3组患者术后总生存曲线比较

在临床工作中发现，部分患者伴有低蛋白血症的同时其CRP水平也会升高，因此，诸多学者对GPS的准确性提出质疑。mGPS与GPS的不同之处在于减少了Alb＜35g/L计1分的情况，因而更加符合肿瘤患者的客观实际情况，排除了CRP及Alb两个指标的相互干扰，具有更高的准确性。有研究证实，CRP不仅可以激活补体，加强吞噬细胞的吞噬作用而介导炎症反应，而且在组织细胞损伤、坏死、凋亡的过程中也发挥重要作用[6]。Masatsune等[7]认为，CRP与恶性肿瘤的进展、侵袭、转移有关，是肝癌强有力的预示因子与危险因子。Alb在人体内可维持血浆胶体渗透压，利于营养支持、便于清除自由基，因其在恶性肿瘤患者中易于消耗，可作为恶性肿瘤预后的重要参考指标之一。已有研究发现，mGPS是以炎症为基础的评分系统，仅包括血清CRP及Alb水平2个指标，也是可有效用于进展期肿瘤预后评估的简单便捷方法[8-9]。

本研究通过对64例肝门部胆管癌患者术后随访情况与术前mGPS进行回顾性分析，排除了术后病理结果及手术前、后放化疗的影响，结果显示，术前mGPS评分越高的患者，其术后3年生存率越低，预后越差。患者术前mGPS评分越高，说明其TNM分期更晚及分化程度更低，提示预后不良，表现为术后无进展生存时间更短。

综上所述，mGPS可用于评估肝门部胆管癌患者的预后，评分越高，预后越差。mGPS的特点是廉价、操作简单、实用且个体化，有助于外科医生术前评估患者预后情况，指导手术与术后治疗。

图2　3组患者术后无进展生存曲线比较

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