不明原因的妊娠期肝功能损害危险因素分析

陈思翰　朱彩丹

妊娠期肝功能损害是指在孕妇孕期出现肝功能异常，发生率达3%[1]，主要原因包括各种妊娠相关肝病、肝源性疾病、缺血性疾病及药物性肝损害等，危及母儿生命。然而，临床部分孕妇出现妊娠期肝功能损害却无明确病因，临床无法进行及时、有效的干预。基于此，本研究通过回顾性分析不明原因的妊娠期肝功能损害孕妇的临床资料，探讨其可能的危险因素，以期为预防风险提供参考，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象回顾性选取2014年4月至2016年4月宁波市第二医院肝二科与宁波市妇女儿童医院妇产科联合诊治的不明原因的妊娠期肝功能损害孕妇203例（研究组），纳入标准：孕妇孕早期即完善孕期保健册，并于整个孕期正规产检，完善血常规、尿常规、生化功能、凝血全套、肝炎全套等检查。排除标准：合并乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、脂肪肝、前置胎盘、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并严重心血管系统疾病、妊娠合并甲状腺疾病、妊娠合并免疫系统疾病、妊娠期及合并糖尿病等。研究组孕妇年龄23～38（29.6±6.8）岁，终止孕周34～42（37.6±3.4）周。另选取同期在宁波市妇女儿童医院常规产检的正常孕妇200例为对照组，年龄22～38（28.6±6.7）岁，终止孕周34～42（38.4±3.2）周。两组孕妇年龄、终止孕周等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2肝功能损害诊断标准（1）正常：ALT≤40U/L，AST≤35U/L，TBil≤19.0μmol/L，总胆汁酸（TBA）≤10μmol/L，γ-谷氨酰基转肽酶（γ-GT）≤45 U/L；（2）异常：①轻度：上述各项指标除TBA外任意1项达到正常上限的1倍以上，5倍以内，TBA正常；②重度：上述各项指标除TBA外任意一项达到正常上限的5倍以上，TBA正常。

1.3观察指标（1）比较两组入院时首次测得的肝功能指标，包括ALT、AST、TBil、γ-GT水平等。（2）比较两组临床资料，包括BMI、受教育程度、是否被动吸烟、是否多胎妊娠、是否常年居于本地、是否为流动人口、既往产次等。（3）单因素、多因素分析不明原因的妊娠期肝功能损害危险因素。

1.4统计学处理应用SPSS 18.0统计软件；计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验；危险因素分析采用单因素logistic回归分析与多因素logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组孕妇入院时首次测得的肝功能指标比较见表1。

表1　两组孕妇入院时首次测得的肝功能指标比较

由表1可见，研究组孕妇入院时首次测得的ALT、AST、TBil、γ-GT水平均高于对照组（均P＜0.05），且研究组患者ALT水平在正常上限5倍左右，AST水平在正常上限1倍以上，5倍以内，TBil基本正常或轻度升高，γ-GT基本正常或轻度升高。

2.2两组孕妇临床资料比较见表2。

表2　两组孕妇临床资料比较

由表2可见，研究组孕妇BMI、被动吸烟率均明显高于对照组（均P＜0.05），受教育程度、是否多胎妊娠、是否常年居于本地、是否流动人口、既往产次等方面与对照组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3不明原因的妊娠期肝功能损害危险因素的单因素logistic回归分析见表3。

表3　不明原因的妊娠期肝功能损害危险因素的单因素logistic回归分析

由表3可见，高BMI、被动吸烟、多胎妊娠为不明原因的妊娠期肝功能损害的危险因素（均P＜0.05）。

2.4不明原因的妊娠期肝功能损害危险因素的多因素logistic回归分析见表4。

表4　不明原因的妊娠期肝功能损害危险因素的多因素logistic回归分析

由表4可见，高BMI、被动吸烟是不明原因的妊娠期肝功能损害的独立危险因素（均P＜0.05）。

3　讨论

肝脏不仅是人体最大的腺体，也是最重要的代谢和防御器官，且具有多种生理功能。妊娠期肝功能损害是孕期较常见的病症，属高危妊娠。因孕妇新陈代谢旺盛，尤其体内碳水化合物的代谢增加，营养消耗增加，胆汁的排泄增加；铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加，妊娠期机体所需热量较非妊娠期明显增高。胎儿的呼吸和排泄等功能均需母体来参与完成，肝脏负担加重，肝脏功能就可发生一定的生理性变化[2-4]。另外孕期肝脏负担加重。孕期内分泌变化所产生的大量性激素需在肝脏代谢和灭活，并妨碍肝脏对脂肪的代谢，肝脏处于相对缺血状态，虽然妊娠期全身血容量较孕前增加40%～45%[5]，但由于胎盘的分流，肝脏的血流量无明显增加，肝脏处于相对缺血状态，孕期更易合并或诱发肝脏疾病。

引起肝损害的病因很多，参照Joshi等[6]的综述，按引起肝功能异常的原因不同，可分为妊娠期特发性肝功能异常和非妊娠因素导致的肝功能异常，而后者又可分为妊娠合并肝功能异常和既往存在的肝功能异常两类。妊娠期特发性肝功能异常主要为妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压症、HELLP综合征、妊娠剧吐肝损害和葡萄胎肝损害等。既往存在的肝功能异常包括肝硬化导致门脉高压、乙型及丙型肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等。这类病因中又以病毒性肝炎最多见。蒋佩茹等[7]报道的妊娠期肝功能损害2 137例孕妇中合并有病毒性肝炎者占70.3%，其中93.7%为乙型肝炎患者。约50%左右的乙型肝炎是由母婴传播引起，阻断母婴传播是临床治疗的关键[8]。妊娠合并肝功能异常中有药物性肝功能损害，如使用抗生素、抗结核药、抗肿瘤药、免疫抑制药和激素类药物等，在中草药中如雷公藤、何首乌等也是引起肝功能损害的常见药物。除药物损伤外还有急性胆管炎、胆石症等也是引起此类肝功能损害的原因。另一部分为不明原因的肝功能损害，无明确病因。孕妇多无自觉症状，查体亦无阳性体征，仅实验室检查有转氨酶、胆红素等指标异常。血清中的ALT和AST水平是反映肝细胞损害的公认指标。因肝细胞内富含这2种酶，有1%的肝细胞破坏后胞内释放的转氨酶可使血清中转氨酶水平升高1倍[9]。妊娠期间由于胎儿生长发育的需要，体内碳水化合物代谢增加，肝脏负荷加重，妊娠后期肝血流相对减少，同时长大的胎盘也可分泌少量的ALT入血。因此妊娠后期出现ALT明显异常，较多无明确病因，可能仅与妊娠有关。部分健康孕妇在妊娠末期有轻微肝功能损害，分娩后可立即恢复正常[10]。此类孕妇早期无特殊临床表现，即使有症状也多为非特异性，若轻微肝功能异常即使不治疗，持续存在，对孕妇危害较小；但一旦隐匿致病因素持续反复损伤肝细胞或出现严重的急性肝损害，可引起肝脏形态结构及肝功能的严重异常，并将造成不良后果。陈丽君等[11]报道，与妊娠期肝功能正常的孕妇比较，肝功能损害的孕妇其胎儿早产、宫内窘迫、胎儿死亡等严重并发症发生率明显上升。

本研究通过对203例不明原因的妊娠期肝功能损害孕妇与200例正常孕妇进行比较，发现高BMI、被动吸烟是不明原因的妊娠期肝功能损害的独立危险因素。这提示临床应做好孕前及孕期体重管理、饮食控制、纠正不良生活习惯，有利于降低不明原因的妊娠期肝功能损害的发生风险。

[1]Chang CL,Morgan M,Hainsworth I,et al．Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwes[J]．Gut,2002,51(6)：876-880．

[2]Williamson C,Geenes V．Intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]．Obstet Gynecol,2014,124(1)：120-133．

[3]Tsai PJ,Chang A,Yamada S,et al．Use of tenofovir disoproxil fumarate in highly viremic,hepatitis B mono-infected pregnant women[J]．Dig Dis Sci,2014,59(11)：2797-2803．

[4]Kourtis AP,Read JS,Jamieson DJ．Pregnancy and infection[J]．N Engl J Med,2014,370(23)：2211-2218．

[5]谢幸,苟文丽．妇产科学[M]．8版．北京：人民卫生出版社,2013：36-41．

[6]Joshi D,James A,Quaglia A,et al．Liver disease in pregnancy[J]．Lancet,2010,375(9714)：594-605．

[7]蒋佩茹,邱申熊．妊娠期肝病2137例临床分析[J]．肝脏,2006,11(4)：247-248．

[8]孙奎霞,李杰,庄辉．抗病毒治疗阻断乙型肝炎病毒母婴传播现状与挑战[J]．中国病毒病杂志,2012,2(2)：81-86．

[9]岳欣,韩国荣,凯华,等．乙肝孕妇肝功能指标变化与早产相关性的临床分析[J]现代生物医学进展,2010,10（12）：2269-2271．

[10]刘启琳．妊娠合并肝功能异常299例临床分析[D]．长春：吉林大学,2014．

[11]陈丽君．妊娠晚期合并肝功能异常对妊娠结局的影响[D]．福州：福建医科大学,2013．