NICU与普通新生儿病房患儿AABR听力筛查结果与听力损伤危险因素分析

张新钢　许会卿　张永波　杨锡儿　丁璐

新生儿重症监护病房（NICU）患儿一直被认为是新生儿听力损伤的高危人群，其听力损伤与存在较多危险因素有关[1]。自动听性脑干反应（AABR）检查作为一种新型的新生儿听力筛查方法，临床应用日趋广泛，但目前尚无对AABR的筛查效果的准确评价。有学者提出，AABR听力筛查方法并不能提高新生儿诊断听力损伤的准确度[2]。这意味着临床对听力损伤的危险因素分析仍需加强，以积极预防。本研究通过比较NICU与普通新生儿病房患儿的AABR听力筛查结果，探讨AABR听力筛查的临床价值，分析听力损伤的危险因素，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象回顾性分析2010年1月至2013年1月在宁波市妇女儿童医院产科出生并收住NICU或普通新生儿病房的2 863例患儿临床资料。NICU患儿1 106例，其中男591例，女515例；年龄0～14（3.47±2.21）d。普通新生儿病房患儿1 757例，其中男935例，女822例；年龄0～17（4.71±1.84）d。NICU与普通新生儿病房患儿性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。患儿相关临床诊断均参照《实用儿科学》[3]诊断标准。

1.2方法

1.2.1AABR检查所有患儿均在出生1个月内与42d龄时各行AABR检查1次，共2次。应用美国MAICO MB11 AABR筛查仪，在专门的听力筛查室进行。患儿均处于自然睡眠状态，检测背景噪音＜45dB。在电极放置的相应部位皮肤涂上电极胶，将第1个电极放置在耳垂后（乳突处），第2个电极放置在耳廊上方，第3个电极位置在头顶。测试声强为35 dBnHL CEChirpTM刺激信号，频谱范围135～8 000Hz，采用专利快速稳态算法（FSS），测试结果自动显示为“PASS”（通过）或“REFER”（未通过）。

1.2.2脑干听觉诱发电位(ABR)检查2次AABR检查均未通过的患儿在3～6月龄时进行ABR检查全面评估其听力情况。应用美国智听公司听觉诱发电位仪IHS，配以3A插入式耳机，背景噪音＜30dB。刺激声从80dBnHL开始，以10dB依次递减作为声刺激，以可引出Ⅴ波的最小听力级作为ABR的Ⅴ波反应阈，Ⅴ波反应阈＞30dBnHL作为2～4Hz范围的听力障碍标准。

1.2.3相关诊断性检查在给予ABR检查时，ABR检查未通过患儿同时给予声导抗、畸变产物耳声发射（TEOAE）检测及相关中耳、内耳影像医学检查（CT及MRI），最终给予全面医学诊断，确诊患儿是否为先天性感音神经性聋（SNHL）。

1.3观察指标（1）比较NICU与普通新生儿病房患儿AABR检查结果。（2）比较NICU与普通新生儿病房患儿SNHL发生情况。（3）比较AABR检查未通过的NICU与普通新生儿病房患儿的临床资料。（4）分析患儿发生SNHL的危险因素。

1.4统计学处理应用SPSS 16.0统计软件；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验、Wilcoxon秩和检验、Pearson χ2检验或Fisher确切概率法；多因素分析采用logistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1NICU与普通新生儿病房患儿AABR检查结果比较NICU患儿检查1 106例2 212耳，AABR检查未通过75例（6.78%）141耳；普通新生儿病房患儿检查1 757例3 514耳，AABR检查未通过69例（3.93%）130耳。患儿AABR检查总未通过率为5.03%。NICU患儿AABR检查未通过率高于普通新生儿病房患儿（P＜0.05）。

2.2NICU与普通新生儿病房患儿SNHL发生情况比较144例AABR检查未通过患儿纳入ABR检查，77例（53.5%）患儿137耳确诊为SNHL，其中男45例，女32例，总发病率为2.69%。NICU患儿44例（78耳），发病率为3.98%；普通新生儿病房患儿33例（59耳），发病率为1.88%。NICU患儿SNHL发病率高于普通新生儿病房患儿（P＜0.05）。

2.3AABR检查未通过的NICU与普通新生儿病房患儿的临床资料比较见表1。

表1　AABR检查未通过的NICU与普通新生儿病房患儿的临床资料比较[例（%）]

由表1可见，AABR检查未通过的NICU患儿宫内窘迫、1min与5min APGAR评分降低、新生儿高胆红素血症、机械通气≥5d、颅内感染、脓毒症发生率高于AABR检查未通过的普通新生儿病房患儿（均P＜0.05），两者其余资料比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

2.4患儿发生SNHL危险因素单因素分析见表2。

表2　患儿发生SNHL危险因素单因素分析[例（%）]

由表2可见，宫内窘迫、1min APGAR评分降低、新生儿高胆红素血症、机械通气≥5d、颅内感染、脓毒症为患儿发生SNHL的危险因素（均P＜0.05）；其余因素与患儿发生SNHL无关（均P＞0.05）。

2.5患儿发生SNHL危险因素多因素分析见表3。

表3　患儿发生SNHL危险因素多因素分析

由表3可见，宫内窘迫、1min APGAR评分降低、新生儿高胆红素血症、机械通气≥5d、颅内感染、脓毒症均为患儿发生SNHL的独立危险因素（均P＜0.05）。

3　讨论

当前，有关新生儿听力损伤的报道多集中于单一病例队列研究，且对SNHL的危险因素分析多集中于NICU，缺乏病例对照研究资料。我国儿童专科医院多数行普通新生儿病房与NICU分开管理的模式以更好的关注重症高危儿，这使得目前对普通新生儿病房患儿的听力损伤情况缺乏了解。本研究结果显示，NICU与普通新生儿病房进行AABR检查未能通过患儿中，53.5%的患儿最终被确诊为SNHL。这表明AABR的早期筛查对新生儿听力损伤有较高的灵敏度。本研究结果显示，NICU患儿SNHL发病率高于普通新生儿病房患儿，宫内窘迫、第1分钟APGAR评分降低、新生儿高胆红素血症、机械通气≥5d、颅内感染、脓毒症均为患儿发生SNHL的独立危险因素。这说明在基础疾病较为严重的情况下患儿更易出现听力损伤。

Hille等[1]对NICU 2 186例新生儿进行AABR检查结果分析后发现，严重的缺氧及长时间机械通气是NICU患儿听力损伤的独立危险因素。本研究结果提示，1min APGAR评分与患儿发生SNHL密切相关。APGAR评分系评测新生儿出生生命状态的重要方法，低的APGAR评分提示新生儿存在围生期宫内缺氧，这亦提示围生期宫内窘迫是未来新生儿发生SNHL的重要危险因素。本研究亦发现，AABR检查未通过的NICU患儿宫内窘迫发生率高于AABR检查未通过的普通新生儿病房患儿。本研究结果还显示5、10min APGAR评分不是患儿发生SNHL的独立危险因素，这可能与临床救治措施干预有关。动物实验表明，耳蜗毛细胞对低氧状态极为敏感，长期的慢性缺氧可能导致耳蜗毛细胞损伤风险增加[4]，本研究从宫内情况及出生情况两方面进行分析，结论与Hille等[1]的相符。这提示临床应密切随访APGAR评分减低的新生儿听力发展情况，并加强对高危患儿家属的宣教工作。

本研究结果提示，宫内窘迫为患儿发生SNHL的独立危险因素。已有研究表明，颅内出血及脑室周围白质软化可能是SNHL的危险因素，但其相关性并不明确[5]，低体重儿易伴有颅内损伤并且是SNHL的高危人群[6]。这提示尽管目前缺乏新生儿期脑损伤造成SNHL的确切证据，但明确的或大范围的颅内损伤仍可能导致SNHL发生、发展，特别在高危儿人群中需要高度关注[7]。

国内外普遍认为，新生儿高胆红素血症可能与新生儿听力损伤有关。有回顾性研究提示，在发展中国家学龄期听力损伤儿童病因分析中，重度新生儿高胆红素血症是一项重要因素并可对患儿造成长期持续的影响[8]。本研究中，尽管有多例AABR检查未通过的患儿，但在复筛时仍未通过并最终确诊为SNHL的仅有少数患儿，且为重度患儿。这提示多数新生儿高胆红素血症尽管早期可能造成一定的听力损伤，但经积极干预并不一定导致听力缺失；不过重度新生儿高胆红素血症有较高听力损伤危险，并且可能造成长期的颅内损伤并且延期出现症状，需长期随访监测听力情况。

新生儿颅内感染亦可能引起听力损伤[9]。本研究结果提示，重症感染可能诱发听神经损伤，不过总的来看，多数颅内感染经过积极抗生素治疗均预后较好，临床的积极干预可以较好地避免这类情况的发生，不过亦应当密切随访该类患儿的听力情况。

巨细胞病毒是另外一项受临床关注的引起新生儿听力损伤的重要因素，不过本研究未发现巨细胞病毒感染是患儿发生SNHL的独立危险因素，有学者认为与患儿感染的病毒载量有关系[10]，而Shannon等[11]通过回顾性研究发现患儿外周血巨细胞病毒载量与听力损伤情况并不存在明显的线性相关性，而是与患儿体内病毒的低浓度持续复制密切相关。巨细胞病毒由于其病毒对听神经损伤的特性并不十分明确，故有关其与新生儿听力损伤的相关性仍需进一步研究，不过当前的研究结果均表明，确诊为巨细胞病毒感染的患儿均应临床密切随访其听力情况。

AABR检查拥有简易快捷、特异度高的优势，但在本研究纳入的高危儿中依然有较高的假阳性率，除与纳入的患儿基础疾病较重、听神经系统的发育状态可能较差、不能被快速听性脑干仪器电极测知以外，考虑还可能与测试环境干扰有关，患儿在测试时仍可能存在检测人员不易感知的轻微移动和吸吮动作，这种动作产生的大量生物电亦会对测试环境产生不易察觉的干扰；NICU和普通新生儿病房实行无陪医疗护理，独特的治疗护理环境易产生大量的电磁波，这种电磁干扰也可能造成安静检测下的假阳性结果。尽管AABR检查的可靠性已经可以提高到对胎龄32周早产儿进行检测，但仍不能避免环境因素造成的干扰[12]。如何改善环境因素带来的干扰仍是需要进一步研究的课题。

综上所述，AABR检查未通过的高危新生儿有较高的听力损伤发生率。AABR检查对于新生儿听力筛查工作具有独特的优势，特别是NICU患儿导致听力损伤的危险因素较多，更需要临床长期密切随访，加强宣教工作，早期诊断、干预以降低致残率。

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