羟考酮预处理对妇科腹腔镜手术患者七氟烷 麻醉苏醒期躁动的影响

耿桂启 刘海恋 马莉君 周海鸯

(复旦大学附属妇产科医院麻醉科 上海 200090)

七氟烷是临床常用的吸入麻醉药,相较于其他吸入麻醉药,七氟烷更容易引起苏醒期躁动(emergence agitation,EA)[1-2],在成年患者中EA发生率为45%～71%[3-4]。复合使用其他药物如异丙酚、右美托咪定等有助于降低EA的发生率[5-7],但这些药物延长苏醒时间或预防EA的效果存在争议。

羟考酮为半合成的纯阿片受体激动药,主要通过激动中枢神经系统内的阿片受体而起镇痛作用,其镇静作用较吗啡轻[8],呼吸抑制作用弱[9]。羟考酮预处理能否降低成年患者七氟烷麻醉后EA尚未见报道。

本研究观察七氟烷麻醉结束时应用羟考酮对EA患者的影响,并和常用阿片类药物舒芬太尼进行对照。

研究对象本研究已获复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准,患者或家属签署知情同意书。选择本院2015年10月至12月择期全麻下妇科腹腔镜手术患者180例,年龄20～55岁,体重40～75 kg,BMI<30,ASA Ⅰ或Ⅱ级,无慢性心肺疾病。排除标准:合并慢性心肺疾病或BMI≥30,既往有精神疾病者。采用随机数字表法,将患者分为羟考酮组、舒芬太尼组和对照组,每组60例。

研究方法术前无其他用药。入室后常规监测BP、ECG、SpO2,面罩吸氧,氧流量4～6 L/min。开放右侧手背静脉通路。麻醉诱导:静脉注射舒芬太尼0.5μg/kg、异丙酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管后连接Fabius Tiro型麻醉机(德国Dräger 公司)行机械通气,VT8 mL/kg,RR10～12次/分,吸呼比为1∶2。七氟烷吸入麻醉,麻醉深度根据血流动力学变化±10%调整七氟烷呼气末浓度;瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1持续静脉输注,间断静脉注射罗库溴铵维持术中肌松。术中气腹压力维持14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),维持室温22～24 ℃,以Dräger vamos(德国Dräger 公司)监测七氟烷呼气末浓度及呼气末二氧化碳。手术临近结束关闭七氟烷挥发罐时,羟考酮组静脉注射羟考酮(批号:BJ940,北京萌蒂制药) 0.1 mg/kg;舒芬太尼组静脉注射舒芬太尼(批号:1150505,湖北宜昌人福药业)0.1 μg /kg;对照组给予等量生理盐水。手术结束停用瑞芬太尼。

所有患者在停用七氟烷后将新鲜气流量调整为10 L/min以快速洗出七氟烷,记录3组患者手术中血流动力学变化、关闭挥发罐时呼气末七氟烷浓度以及呼气末二氧化碳浓度;记录3组患者手术时间、苏醒时间(关闭挥发罐至出现对言语指令作出反应)、拔管时间(关闭挥发罐至拔出气管导管)、苏醒期(手术结束至拔出气管导管后2 min)躁动发生率。气管导管拔管指征为潮气量持续>8 mL/kg并呼唤睁眼。EA评分参照Riker镇静-躁动评分[10],≤4分无躁动,≥5分为EA。

研究结果3组患者的年龄、体重、身高等指标比较,差异无统计学意义。手术中3组患者平均动脉压以及心率变化差异无统计学意义。停用七氟烷时各组患者平均动脉压、心率、呼气末七氟烷浓度以及二氧化碳浓度之间差异无统计学意义。

在苏醒期,羟考酮组及舒芬太尼组躁动发生率分别为8.3%和20%,与对照组(40%)相比,差异有统计学意义。舒芬太尼组患者苏醒时间[(12.6±4.6)min]以及拔管时间[(15.0±5.9) min]较羟考酮组[(9.9±2.1)min、(10.8±2.3)min]以及对照组[(8.2±3.1)min、(9.5±3.9)min]明显延长(P<0.05) 。

讨论本研究结果显示手术结束关闭七氟烷挥发罐时静脉注射羟考酮或舒芬太尼均可降低七氟烷麻醉后EA。Murray等[11]报道手术前30 min注射羟考酮不能降低儿童患者七氟烷麻醉后EA,但可降低氟烷麻醉后EA;两项研究结果的差异可能与羟考酮用药时间以及躁动评分方法不同有关。国内学者[12]报道了羟考酮可减少丙泊酚麻醉下妇科腹腔镜手术后躁动,与本研究结果相一致,不同之处在于本研究选择七氟醚麻醉患者并增加了空白对照组以及每组的样本量。本研究对照组中EA发生率低于既往研究[3,5]中45%～53%的发生率,这种差异可能与手术类型有关,也提示在成年患者中七氟烷麻醉后EA较为常见。七氟烷的快速排出以及逐渐增强的痛觉感受被认为是导致七氟烷麻醉后EA的可能原因[13]。

拔除气管导管前给予镇静镇痛药是预防EA的主要方法之一。阿片类药物因其镇静作用可能延长拔管时间以及呼吸抑制等不良反应,使其在手术结束前应用受到了限制。本研究中,舒芬太尼组患者苏醒时间以及拔管时间较羟考酮组均明显延长,可能与阿片类药物的镇静作用[8]有关。而其他药物如右美托咪定尽管可以降低EA发生率,但也导致苏醒及拔管时间延长[14]。

选择羟考酮在手术临近结束关闭挥发罐时静脉注射,主要因为羟考酮起效迅速,并且有利于消除各组给药时间不一造成对EA发生率的评价偏倚;本研究选择舒芬太尼剂量为0.1 μg/kg,而羟考酮为0.1 mg/kg,主要参照文献[15]中羟考酮与芬太尼镇痛效能比100∶1,而舒芬太尼的镇痛强度约是芬太尼的10倍。

综上所述,妇科腹腔镜手术患者七氟烷麻醉后给予羟考酮可以降低EA发生率,且不会导致苏醒延迟。

【关键词】 羟考酮; 舒芬太尼; 七氟烷; 腹腔镜; 麻醉;苏醒期躁动

【中图分类号】 R614 【文献标识码】 Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2018.03.026

参 考 文 献

[1] BESKOW A,WESTRIN P.Sevoflurane causes more postoperative agitation in children than does halothane [J].ActaAnaesthesiolScand,1999,43(5):536-541.

[2] LAPIN SL,AUDEN SM,GOLDSMITH LJ,etal.Effects of sevoflurane anaesthesia on recovery in children:a comparison with halothane[J].PaediatrAnaesth, 1999,9(4):299-304.

[3] KIM YS,CHAE YK,CHOI YS,etal.A comparative study of emergence agitation between sevoflurane and propofol anesthesia in adults after closed reduction of nasal bone fracture [J].KoreanJAnesthesiol,2012,63(1):48-53.

[4] CHOI GJ,BAEK CW,KANG H,etal.Emergence agitation after orthognathic surgery:a randomised controlled comparison between sevoflurane and desflurane [J].ActaAnaesthesiolScand,2015,59(2):224-231.

[5] SHI F,XIAO Y,XIONG W,etal.Effects of fentanyl on emergence agitation in children under sevoflurane anesthesia:meta-analysis of randomized controlled trials [J].PLoSOne,2015,10(8):e0135244.

[6] KAVALCI G,ETHEMOGLU FB,DURUKAN P,etal.Comparison of the effects of dexmedetomidine and remiphentanyl on emergence agitation after sevoflurane anesthesia in adults undergoing septoplasty operation:a randomized double-blind trial[J].EurRevMedPharmacolSci,2013,17(22):3019-3023.

[7] LIANG C,DING M,DU F,etal.Sevoflurane/propofol coadministration provides better recovery than sevoflurane in combined general/epidural anesthesia:a randomized clinical trial[J].JAnesth,2014,28(5):721-726.

[8] LENZ H,SANDVIK L,QVIGSTAD E,etal.A comparison of intravenous oxycodone and intravenous morphine in patient-controlled postoperative analgesia after laparoscopic hysterectomy [J].AnesthAnalg,2009,109(4):1279-1283.

[9] LALOVIC B,KHARASCH E,HOFFER C,etal.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral oxycodone in healthy human subjects:role of circulating active metabolites[J].ClinPharmacolTher,2006,79(5):461-479.

[10] KIM SY,KIM JM,LEE JH,etal.Efficacy of intraoperative dexmedetomidine infusion on emergence agitation and quality of recovery after nasal surgery [J].BrJAnaesth,2013,111(2):222-228.

[11] MURRAY DJ,COLE JW,SHROCK CD,etal.Sevoflurane versus halothane:effect of oxycodone premedication on emergence behaviour in children [J].PaediatrAnaesth,2002,12(4):308-312.

[12] 国松,姜万维,郭旭东.羟考酮对妇科腹腔镜手术患者苏醒期躁动的影响[J].中国医药指南,2015,15(27):186.

[13] DALENS BJ,PINARD AM,LéTOURNEAU DR,etal.Prevention of emergence agitation after sevoflurane anesthesia for pediatric cerebral magnetic resonance imaging by small doses of ketamine or nalbuphine administered just before discontinuing anesthesia [J].AnesthAnalg,2006,102(4):1056-1061.

[14] ZHU M,WANG H,ZHU A,etal.Meta-analysis of dexmedetomidine on emergence agitation and recovery profiles in children after sevoflurane anesthesia:different administration and different dosage [J].PLoSOne,2015,10(4):e0123728.

[15] KOCH S,AHLBURG P,SPANGSBERG N,etal.Oxycodonevs.fentanyl in the treatment of early post-operative pain after laparoscopic cholecystectomy:a randomised double-blind study [J].ActaAnaesthesiolScand,2008,52(6):845-850.