不孕症患者卵巢储备功能下降的影响因素分析

曹海龙　王慧

卵巢是女性一生中变化最大的内分泌腺体，其储备功能包括窦状卵泡数量和质量、性激素分泌功能，是反映女性生殖健康的重要指标，而卵巢储备功能下降（Declined ovarian reserve，DOR）被认为是导致不孕症的主要原因，且随着DOR的进展，患者可出现卵巢功能衰竭[1-2]。除年龄的增长导致卵巢储备功能自然减退外，分析引发卵巢早衰的原因，早期评估患者DOR发生风险并予以科学干预，对于恢复卵巢排卵功能、提高妊娠率及避免卵巢功能衰竭均有着重要意义[3]。为此，本研究选取171例DOR不孕症患者及100名健康女性，进行了对照分析。

1　资料与方法

1.1　调查对象

于我院2013年3月至2017年3月收治的DOR不孕症患者中进行筛选，筛选标准：符合《生殖医学临床诊疗常规》中DOR诊断标准[4]，且既往无卵巢单侧或双侧切除史。共选取171例符合条件的患者，纳入观察组，并选取同时期100名健康体检女性，纳入对照组。两组受试者均排除合并多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、全身脏器严重器质性病变、精神系统疾病者，以及合并其他子宫附件器质性疾病、内分泌系统疾病者。此次研究已征得我院医学伦理委员会批准，受试者均被详细告知此次研究内容、研究目的及可能的风险，并签署知情同意书。

1.2　调查方法和分析方法

发放自制调查问卷，对两组受试者一般情况、月经及妊娠情况、既往史、盆腔手术史等临床资料进行调查，其中，一般情况包括年龄、体质量指数（BMI）、学历、居住地、工作情况；激素水平为雄激素水平，以入组次日清晨血清检测结果为主；月经及妊娠情况包括初潮年龄、初次性生活年龄、初次怀孕年龄、流产次数、月经周期、月经量、经期、痛经、促排卵次数；个人史包括吸烟史、饮酒史；既往史包括子宫内膜异位症史、盆腔手术史。

整理问卷调查结果，对两组基本资料进行组间单因素比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。将单因素分析中存在统计学差异的因素纳入Logistic多因素回归分析，总结影响不孕症患者DOR的相关因素。

2　结果

两组受试者BMI、人工流产次数、药物流产次数、自然流产次数、促排卵次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1；两组受试者月经量、子宫内膜异位症史、盆腔手术史比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1　观察组与对照组患者临床计量资料比较（±s）

表1　观察组与对照组患者临床计量资料比较（±s）

指标 观察组（n=171） 对照组（n=100） P值年龄（岁） 26.37±3.58 27.01±4.16 ＞0.05 BMI（kg/m2） 23.35±2.81 22.16±2.50 ＜0.05初潮年龄（岁） 13.24±1.16 13.48±1.24 ＞0.05初次性生活年龄（岁） 21.26±3.37 22.13±3.79 ＞0.05初次怀孕年龄（岁） 22.49±3.85 23.36±3.71 ＞0.05人工流产次数（次） 0.82±0.23 0.50±0.12 ＜0.05药物流产次数（次） 0.43±0.11 0.29±0.05 ＜0.05自然流产次数（次） 0.39±0.10 0.21±0.03 ＜0.05孕次（次） 0.95±0.14 1.02±0.13 ＞0.05雄激素水平（ng/dL） 34.29±10.28 33.60±9.95 ＞0.05促排卵次数（次） 1.26±0.37 0.90±0.23 ＜0.05月经周期（d） 30.35±6.93 30.47±7.26 ＞0.05经期（d） 5.41±1.12 5.26±1.26 ＞0.05

表2　观察组与对照组患者临床计数资料比较

将单因素分析结果纳入Logistic多因素回归分析，结果可见随着BMI、人工流产次数、促排卵次数的增加，DOR风险逐渐上升；子宫内膜异位症史、盆腔手术史是导致不孕症患者DOR的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

3　讨论

DOR的发生往往不仅仅与年龄因素有关，还与外界或先天因素有关[5]，女性35岁后卵巢储备功能的急剧下降一方面可导致生育能力减弱甚至丧失，另一方面可加剧卵巢早衰及内分泌紊乱风险[6]。已有研究证实DOR与卵巢早衰的密切关联[7-8]。此次研究结果表明，随着BMI、人工流产次数、促排卵次数的增加，女性DOR风险逐渐上升。较高的BMI表明机体处于肥胖状态，往往伴随着血脂、血糖、血压及内分泌、激素异常，均可对卵巢功能造成不良影响[9]。人工流产后女性体内雌激素、孕激素水平会在短期内迅速下降，进而刺激下丘脑-垂体-卵巢轴功能，导致内分泌系统紊乱，人工流产次数较多者，其下丘脑-垂体-卵巢轴功能及体内激素水平变化更为明显[10]，且既往已有大量研究证实反复流产史与DOR的关联[11-13]。当前临床常用的克罗米芬、绒毛膜促性腺激素、垂体促性腺激素等促排卵药物均通过不同机制达到诱发排卵的目的，但多次促排卵治疗往往造成卵泡的大量消耗，而卵泡不具备再生及更新能力，故每次促排卵治疗均伴随着卵巢储备功能的损伤，多次促排卵大大增加DOR及卵巢早衰风险[14]。

本研究结果还显示，子宫内膜异位症史、盆腔手术史也在DOR的发生环节扮演了重要角色。既往研究发现，无论是表浅还是深部子宫内膜异位症病灶，均可导致患者排卵率下降、卵巢对外界刺激反应性增强，进而对卵巢储备功能造成严重影响[15]；此外，子宫内膜异位症患者盆腔内可产生大量高浓度细胞因子及由于免疫因素而活化的巨噬细胞，内膜异位自身引发的腹腔内非感染性炎症，可造成输卵管、肠管等盆底组织粘连并出现纤维化改变，进而引发盆底微环境改变并表现出抗苗勒氏管激素（AMH）分泌能力下降[16]，而AMH被认为是卵巢储备功能的“计时器”，其分泌水平下降意味着DOR发生风险的显著增加[17]。妇科盆腔手术均或多或少地会对卵巢正常组织造成损伤，且术中卵巢血供的破坏、热能损伤以及术后盆腔组织粘连等并发症的发生，均可对卵巢储备功能带来严重影响[18]。

此次研究的局限性在于未将患者心理状态、生活习惯及环境因素纳入分析，可能导致研究结果不够全面，但总体而言，针对BMI、人工流产史、促排卵史、子宫内膜异位症史及盆腔手术史及时干预，对于DOR不孕症及卵巢早衰的防治均具有积极意义。

表3　影响不孕症患者DOR的多因素回归分析结果

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