下腔静脉滤器预防骨折患者围术期肺栓塞的有效性及安全性

刘道阔　马明静　胡思斌　王景双　张永波

文献报道，下肢骨折患者下肢深静脉血栓形成发生率40%～58%[1]，肺血栓90%来自于下肢深静脉[2]，尤其是骨折术中牵拉复位等操作易造成血栓脱落，导致肺栓塞风险增大，甚至死亡。采用术前溶栓、抗凝等方法可能会使患者错过最佳手术时机[3]，故采用下腔静脉滤器预防肺栓塞的报道增多[4]。本研究对不同类型滤器植入预防肺栓塞的有效性及安全性进行了分析。

1　资料与方法

1.1　一般资料

我院2015年9月至2017年1月期间下肢骨折后经超声确诊为深静脉血栓患者中进行筛选。121例患者符合入选标准：年龄≥35岁、无凝血功能异常和肝功能异常、签署知情同意协议。

择期手术且符合抗凝治疗指征的患者皮下注射低分子肝素钠注射液（齐鲁制药有限公司，规格0.4 mL: 5000 IU），每日1次，每次5000 IU。

骨折术前于介入室局麻下自健侧股静脉穿刺，导管引导下行下腔静脉造影，以肾静脉开口位置为参考，导入滤器输送器，确保尖端位置位于肾静脉开口下1 cm，放置滤器[5-6]。

1.2　观察指标

记录患者滤器置入情况、血栓捕获率及并发症发生情况[7]，分析下腔静脉滤器预防骨折患者围术期肺栓塞的有效性及安全性。肺栓塞诊断标准为肺动脉造影可见缺损、轨道征血流阻断，以及静脉回流延迟、造影剂流动缓慢[8]。此外，按照患者置入下腔静脉滤器置入类型，将其分别纳入永久型组、临时型组、可转换型组，对其置入情况、血栓捕获情况进行对比，探讨滤器类型的选择依据。

1.3　统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，PLT、Hb等相关血液指标以（±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　滤器置入情况

121例患者中，22例置入永久型滤器，37例置入临时型滤器，其余62例置入可转换型滤器。患者滤器均置入成功，滤器均定位于预选位置；11例滤器纵轴倾斜，其中9例由左股静脉通路置入，倾斜角度均未达到30°，其余2例颈部穿刺颈静脉失败，改为自股静脉置入滤器。

2.2　治疗效果

滤器取出前造影可见21枚（17.35%）滤器捕获到最大径≥1 cm的致命性血栓， 31枚（25.61%）滤器捕获到最大径＜1 cm的血栓，直接予取出滤器处理。患者总血栓捕获率为42.97%（52/121）。

2.3　治疗安全性

围术期预防肺栓塞成功率100%，围术期发生气胸1例，肺压缩低于30%，未予特殊处理；植入术中亦未见血栓脱落、空气栓塞等并发症。术后随访3～8个月，再发下肢深静脉血栓1例、滤器移位1例。

2.4　不同类型滤器的置入情况、血栓捕获情况及转归

不同类型滤器置入时均定位准确，可转换型滤器倾斜＜15°发生率为46.77%，其中7枚可转换型滤器改为永久型滤器。见表1。

表1　不同类型滤器的置入情况、血栓捕获情况对比（n）

3　讨论

下肢深静脉血栓形成是临床常见的血管性疾病，全球每年新发患者约217万，其原因与遗传、获得性因素所致静脉壁损伤、静脉血流缓慢以及血液高凝状态有关[9-10]。骨折患者行动受限，其静脉血流速度逐渐下降、血液高凝状态逐渐加剧，加之外伤性血管壁损伤，易导致下肢深静脉血栓形成[11]。

国外文献报道，骨折患者术中肺栓塞发生率高达50%～60%，且其死亡率达20%～30%[12]。目前临床常用的深静脉血栓治疗药物包括低分子肝素、华法林、磺达肝葵钠、维生素K拮抗剂等[13]，其中，低分子肝素可在不影响血小板功能的前提下，通过拮抗Xa因子，有效缓解深静脉血栓；华法林属维生素K拮抗剂，其药理机制为阻断维生素K转换，从而抑制维生素K依赖性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子表达，达到降低血栓脱落风险的目的[14]。然而，单纯抗凝治疗无法有效解决血流瘀滞状态及血管内皮损伤[15]，对于肺栓塞的预防作用有限。骨科手术尤其是下肢骨科手术患者有其特殊性，长时间抗凝溶栓可能导致错过最佳手术时机，并且抗凝禁忌证患者需选择其他手段。

下腔静脉滤器是一种由合金制成的器械[16]，通过简便的操作即可经由输送装置置入下腔静脉，可以捕获血管中脱落血栓，预防下肢深静脉血栓形成后肺栓塞的发生。

虽然下腔静脉滤器预防肺栓塞的效果肯定，但目前临床对于滤器类型的选择尚未统一[17]，主要是从年龄角度考虑滤器类型，对于年龄≥70岁或长期卧床患者推荐选取永久型滤器能够避免二次手术带来的创伤。本研究发现，可转换型滤器倾斜＜15°发生率高达46.77%，而滤器纵轴与下腔静脉纵轴夹角不足15°可对血栓捕获效果造成明显影响，因此，在今后的临床操作，要考虑可转换型滤器的这一特点，植入可转换型滤器者应注重血管造影的监测，以了解捕获血栓直径，指导可转换型滤器的取出或永久化。

综上所述，下腔静脉滤器操作简单、疗效显著、并发症少，能够在保证安全性的基础上，有效预防骨折患者围术期肺栓塞发生。

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