闭合复位髓内钉与微创经皮钢板接骨术治疗胫骨远端骨折比较

郑远圆　柯增光　陆忠辉　徐业业

胫骨骨折发生率约占全身骨折的13.7%，其中以胫骨远端骨折最为多见，占胫骨骨折的37.8%[1-2]。胫骨前方及侧方即为皮肤，无肌肉覆盖，在骨折时骨折断端易戳破皮肤，形成开放性骨折，同时骨折端骨折块数量多，粉碎程度重，加大了处理难度。闭合复位髓内钉固定术（interlocking intramedullary nailing，IMN）与微创经皮钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO) 已成为临床上治疗此类骨折最为常用的手术固定方式[3-4]。因胫骨远端骨折损伤程度、形态、切口并发症等各不相同，并不是每种治疗方法都适合于所有患者[5-6]。本研究通过比较闭合复位髓内钉固定术与微创经皮钢板接骨术的临床疗效，为临床上胫骨远端骨折固定方式选择积累资料。

1　资料与方法

1.1　一般资料

经我院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书后，选择2014年12月至2016年12月于我院行胫骨远端骨折手术治疗的患者120例，随机分为A、B组，每组各60例，A组采用闭合复位髓内钉术，B组采用微创经皮钢板接骨术。排除开放性(病理性) 骨折、累及踝关节的胫骨远端骨折、骨折兼具颅脑损伤。

1.2　方法

A组患者术前通过X线透视确定骨髓腔的长度及直径，选择合适髓内钉，维持膝关节屈曲90°，于髌韧带下正中做一3cm左右切口，在胫骨结节上方钻开髓腔，并进行逐级扩髓，处理好髓腔后置入术前备好的髓内钉,调整旋转，先锁定远端锁钉，透视了解骨折端情况，调整旋转及分离移位，锁定近端锁钉，关闭切口，松止血带。

B组先对骨折进行闭合复位，透视确认复位成功后，于胫骨结节内侧下方做一2cm大小的横弧形切口，同时在内踝上方做一同样长度的横弧形切口，操作时应尽量避免将骨膜切开，至筋膜层即可，于深筋膜与骨膜之间进行分离，形成皮下隧道，插入锁定钢板，在钢板两端分别钉入克氏针，并将相同型号的钢板从克氏针套入，以套入的钢板孔为体表标记，在体表标记处皮肤做一0.5cm小口，钻孔，拧入螺钉固定，透视确定钢板固定位置后，留置引流管一枚，关闭切口，松止血带。

两组患者均由同一组经验丰富的外科医生施行手术，术中顺利，术后安返病房，常规吸氧、心电血氧监测及患肢抬高等，24小时内预防性应用抗生素，应用抗凝药物防止下肢静脉血栓形成，切口常规换药，指导术后踝关节、膝关节功能锻炼。

1.3　观察指标

由一位不参与手术的临床医师负责采集数据，记录患者手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间及住院费用；记录患者术后并发症发生情况，是否发生切口感染不愈合，内固定松动、断裂、退钉，骨折不愈合或畸形愈合等情况；嘱患者术后3天、2周、4周、6周、12周、6个月、9个月、12个月、24个月复查X线片一次，确认骨折愈合情况并记录骨折愈合时间；术后第24个月采用Lowa踝关节评分患肢踝关节功能恢复情况。

1.4　统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（mean±SD）表示，采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者一般情况比较

两组患者一般情况（年龄、性别、骨折原因、骨折AO分型）差异无统计学意义，P＞0.05，见表1。

表1　两组患者一般情况比较

2.2　两组患者术中及术后情况的比较

两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用及骨折愈合时间差异没有统计学意义，P＞0.05。B组患者的术中透视次数与A组相比显著下降，差异有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表2　两组患者术中及术后情况的比较

2.3　两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后钉松动的发生率差异没有统计学意义；B患者术后断钉、骨折不愈合、骨折畸形愈合及膝关节疼痛的发生率与A组患者相比显著下降，差异有统计学意义，P＜0.05；B患者术后切口感染发生率与A组患者相比显著增加，差异有统计学意义，P＜0.05，见表3。

表3　两组患者术后并发症发生情况比较[n(n)%]

2.4　两组患者术后踝关节功能比较

两组患者术后踝关节功能、疼痛、步态活动度及Lowa总分差异均没有统计学意义，差异没有统计学意义（P＞0.05）。

表4　两组患者术后Lowa踝关节评分情况比较

3　讨论

胫骨骨折是临床最为常见的一种长管状骨骨折，由于胫骨前内侧缺乏足够的软组织保护，胫骨中下段一旦受伤后极易形成骨折。胫骨中下段骨折时，滋养动脉受损，严重影响骨折端的血液供应，而有研究表明骨折端血运情况，是影响骨折愈合的一个重要因素[7-8]。随着微创手术的发展，闭合复位髓内钉固定术（IMN）与微创经皮钢板固定术(MIPPO)这两种微创方法，得到越来越多骨科医生的运用[9-11]。

本研究中微创经皮钢板组患者术中透视次数与闭合复位髓内钉组相比显著下降，由于髓内钉拥有比经皮钢板术更为复杂的配套器械，无法在直视下固定远端锁钉，对骨科医生手术操作要求更高，增加了手术的难度，手术过程中需C型臂X线机透视反复确认，增加术中透视次数[12-13]。微创经皮钢板固定术无须扩髓，因此本研究中微创经皮钢板手术时间低于髓内钉固定。两组患者术后都有钉松动的发生，但发生率差异没有统计学差异，经皮钢板组患者术后断钉、骨折不愈合、骨折畸形愈合及膝关节疼痛的发生率与闭合复位髓内钉组患者相比显著下降，且差异有统计学意义。从力的传导角度分析，骨折部位采用闭合髓内钉固定后，应力依次通过骨折远端、髓内钉和骨折近端，随着肢体活动产生变应力集中于髓内钉的针孔和锁钉部位，早期负重功能锻炼时，螺钉钉孔与骨折端距离过小，且远端髓腔较大，髓内钉不稳定，应力集中于远端锁钉从而导致锁钉断裂；微创经皮钢板螺钉角度稳定，使钢板螺钉形成整体，显著增加了内固定系统的稳定性，有效避免了断钉的发生。髓内钉固定需要对髓腔进行扩髓，会在一定程度上破坏骨皮质内层血液的有效循环，造成少数骨折不愈合或延迟愈合[14]。而闭合复位锁定钢板内固定允许骨折端在负重时有轻微的移动，可保障钢板及钢钉在运动过程中承受相对较低的应力，避免新生肉芽组织的损伤，进而诱导和促进骨折愈合[15]。本研究中膝痛的4例患者全部来自髓内钉组，可能是由于术中对髌韧带的损伤或者是髓内钉钉尾留置过长反复摩擦所致。经皮钢板组患者切口感染与髓内钉组患者相比显著增加，可能由于经皮钢板置入物在皮下与骨膜之间，与皮肤接触面积更大，更易感染，而髓内钉置于骨髓腔内几乎不与患者皮肤接触[16]。两组患者术后踝关节功能、疼痛、步态活动度及Lowa总分差异均没有统计学意义，这表明两种微创手术方式均可有效促进胫骨远端骨折后踝关节功能的恢复。

总之，微创经皮钢板接骨术与闭合复位髓内钉相比能有效减少术中透视次数，降低断钉、骨折不愈合、骨折畸形愈合及膝关节疼痛的发生率，而闭合复位髓内钉能有效减少患者术后感染发生率，也有一定的临床应用价值。

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