慢性盆腔疼痛病因及腹腔镜诊治价值分析

龚利　易明芳

慢性盆腔疼痛（Chronic pelvic pain，CPP）是指持续6个月以上的非周期性盆腔疼痛，以骨盆及其周围组织、器官疼痛为主要表现，常伴有功能障碍，部分患者甚至存在精神症状[1]。虽然CPP并不具备紧急手术探查指征，但其带来的身体与精神上的双重折磨，往往使患者身心健康和生活质量受到严重影响，且该病发病隐匿、病因复杂、病情多变，探寻一种有效的诊治手段一直是临床关注的重点[2-3]。近年来，微创技术的飞速发展，为腹腔镜下CPP的诊治奠定了良好基础，有望成为CPP诊治的金标准[4]。此次研究前瞻性分析CPP的病因及腹腔镜诊治价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2014年2月至2016年10月因CPP来院就诊行腹腔镜患者317例，排除既往有急性盆腔炎病史及腹部手术史者。患者年龄26～59岁，平均（42.26±5.71）岁，病程6个月～4年，平均（22.19±3.75）个月；临床症状：月经期疼痛加重202例，月经增多、白带增多、性交疼痛、纳差、便秘、头晕乏力等205例，宫旁组织增厚伴附件区囊肿29例，子宫后壁或子宫直肠窝痛性结节48例，无痛性结节31例，其余患者除反复盆腔疼痛症状外，无其他明显阳性体征。妇科检查共检出246例（77.60%）患者存在阳性体征，超声检查共检出240例（75.71%）患者存在异常改变，其余患者妇科检查及超声检查均未见阳性体征或异常改变。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准。

1.2　诊治方案

患者均接受常规体格检查、超声检查及双合诊检查，确认无手术禁忌证后，于月经干净后3～7 d行择期手术。患者取截石位，常规消毒铺巾，以0.5%利多卡因行脐下缘局部浸润麻醉，气腹针进腹，建立CO2气腹，气腹压力12 mmHg，Trocar穿刺成功后，经由套管鞘置入内窥镜（德国Storz公司），通过电视摄像监视系统依次检查子宫、附件、直肠窝、盆腹膜及大网膜、胃、肠、肝、胆等盆腹腔脏器，参照相关文献判断CPP病因[5]，对于明确病因者，可直接实施腹腔镜下治疗[6-8]：子宫内膜异位症：行病灶活检后电凝或囊肿切除；慢性盆腔炎：行腹腔镜下粘连松解术；子宫腺肌病：行腹腔镜下病灶切除术，必要时可联合子宫动脉阻断术治疗；盆腔静脉瘀血：行盆腔静脉栓塞治疗；子宫肌瘤：行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术；盆腔结核：行粘连切割术、盆腔抗结核治疗；多囊卵巢综合征：予腹腔镜卵巢打孔术治疗；其他：未见异常形态学及病理变化且病因不明者，行骶前神经切断术。患者术后均常规应用抗生素，并结合相应药物治疗及心理疏导。

6个月后参照相关文献，判断患者疗效[9]：完全缓解：原有重度疼痛变为轻度疼痛；部分缓解：原有中、重度疼痛变为轻度疼痛；无变化：原有疼痛程度未见明显变化；总有效率=（完全缓解+部分缓解）/总例数×100%。疼痛程度判定采用疼痛视觉模拟评分量表（VAS）[10]：无疼痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。

2　结果

腹腔镜检查共明确251例患者病因，占79.18%，患者病因以子宫内膜异位症为主，占28.69%，其次为慢性盆腔炎、子宫腺肌病，分别占20.72%、11.16%。251例明确病因的CCP患者中，术后6个月完全缓解149例，基本缓解63例，无缓解39例，总有效率为84.46%。见表1。

表1　不同病因CCP患者治疗效果分布

3　讨论

CPP是临床常见妇科疾病之一，患者病因往往十分复杂，盆腔、腹腔脏器的器质性病变或功能性病变可导致疼痛症状的发生，神经异常也可以引发疼痛产生，而妇科及超声检查仅能观察到阳性体征或异常改变，对CPP病因的诊断价值不高，也是造成治疗存在盲目性、治疗效果不佳的主要原因[11-12]。

腹腔镜技术的发展，为CPP的诊治开辟了新的方向，作为一种微创技术，腹腔镜的应用不仅使得盆腹腔的直接观察变为可能，为CPP病因的寻找奠定了良好基础，还可避免剖腹探查，从而降低术后粘连的发生风险[13]，腹腔镜在明确诊断后还可同时处理多数病因，有效缓解患者疼痛症状[14]。本研究251例明确病因的CCP患者，其临床总有效率达到84.46%，印证了上述结论。因此，可以认为，腹腔镜在CPP的诊治中存在多重优势，一是手术创伤小、术后恢复快、患者痛苦低；二是具有诊断和治疗的双重功效，在同一次手术中即可完成诊断与治疗两个步骤；三是术后盆腔粘连风险较低，而盆腔粘连被认为是导致CPP的重要原因[15]。

在患者病因分布中，可以发现，子宫内膜异位症是引发CPP的最主要原因，该病引发疼痛的机制与异位子宫内膜的反复出血所致周围组织水肿、炎性反应有关，同时，有学者认为，鉴于子宫内膜异位症在CPP病因中有着较高的构成比，对于主诉CPP的患者，应首先考虑子宫内膜异位症可能，并在腹腔镜下囊肿切除的基础上辅以药物治疗，以确保治疗效果[16]。慢性盆腔炎所致CPP占比仅次于子宫内膜异位症，其致病机制与炎症引发的盆腔脏器粘连、充血水肿、扭曲有关，加之盆腔局部炎症环境对受精、胚胎种植等生殖过程造成的影响，患者往往合并不孕或异位妊娠[17]，对于该类患者而言，腹腔镜诊治不仅有助于疼痛症状的缓解，还可在一定程度上增加患者受孕机会。既往研究认为，子宫腺肌病是子宫内膜异位症的一种特殊类型，但最新研究结果否定了这一结论[18]，故此次研究将子宫内膜异位症、子宫腺肌病划分为不同病因，而子宫腺肌病所致子宫反复出血及血液滞留是造成子宫肌层充血、肿胀、子宫浆膜张力增加，并引发疼痛的主要原因，该类患者术前超声检查即可见子宫明显增大、肌层回声不均匀，但病变一般较局限，故腹腔镜下治疗效果亦值得肯定。

综上所述，腹腔镜在明确CPP病因诊断的同时，可针对性地开展相应治疗，从根本上解决CPP的发生原因，保证良好的治疗效果，该技术在CPP诊治环节拥有的价值值得肯定，建议广泛推广。

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