入院10小时内血浆百草枯浓度对百草枯中毒患者预后预测价值

提长斌　侯运辉　卢清龙　刘红新　武小娟　苏海涛　苏俊平

百草枯具有较强的人畜毒性，由于目前尚无特效解毒药物，人误服或自服后死亡率高达45%～90%[1]。百草枯中毒所致肺纤维化以及多器官功能损害是导致患者死亡的主要原因，故既往临床多以序贯器官衰竭评分（SOFA）预测患者预后，但SOFA评分在早期评估患者预后方面不够理想[2]。有学者指出，由于百草枯以原型自肾脏排泄，检测血浆百草枯浓度有望了解患者病情严重程度，为临床预后评估及治疗方案的调整提供参考[3]。为验证这一观点，本文回顾性分析224例患者资料。

1　对象与方法

1.1　研究对象

收集我院2009年8月至2015年6月抢救224例百草枯中毒患者临床资料，进行回顾性分析。入选患者均有明确的百草枯口服史，排除皮肤接触百草枯者，以及口服百草枯至入院时间超过10 h者。患者接受毒物清除、大剂量激素冲击、抗氧化、清除自由基、保护重要器官、对症支持等相关治疗[4]，治疗原则一致。

1.2　研究方法

患者入院后均立即抽取血样标本，使用3200型质谱仪（美国AppliedBiosystems公司），采用高效液相色谱法（HPLC）对其血浆百草枯浓度进行检测，最低检测浓度为0.01 mg/L[5]。按照患者预后情况，将其分别纳入存活组、死亡组，计算患者死亡率并比较两组患者入院10 h内血浆百草枯浓度等初始临床数据，运用Logistic回归分析及受试者工作特征曲线（ROC），分析各项数据对患者预后的预测价值。其中，除血浆百草枯浓度外，临床数据还包括临床症状、SOFA评分、中毒时间、服毒量、肝功能、肾功能、白细胞计数（WBC）等。

2　结果

224例患者中，122例死亡，死亡率为54.46%。

存活组空腹服毒率低于死亡组，两组患者临床症状、血浆百草枯浓度、服毒量、中毒时间、肝肾功能及WBC比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　存活组与死亡组患者初始临床资料比较

表1　（续）

图1　血浆百草枯浓度、服毒量、中毒时间预测患者预后的ROC曲线

表2　影响百草枯中毒患者死亡的Logistic回归分析结果

多因素分析结果见表2，空腹服毒、出现呕吐症状、出现口腔糜烂症状、肝功能异常、肾功能异常、WBC异常是影响百草枯中毒患者死亡的独立危险因素，且随着其血浆百草枯浓度、服毒量、中毒时间的增加，患者死亡率呈上升趋势（P＜0.05）。

确定截断值后血浆百草枯浓度、服毒量等预测患者死亡风险ROC曲线见图1。其中百草枯浓度曲线下面积（AUC）0.821最大，其次为服毒量、中毒时间，其AUC分别为0.629、0.588。

3　讨论

由于百草枯的广泛应用，误服、自服百草枯中毒所致死亡事件屡见报道[6]，与此同时，百草枯致死量低、尚无针对性解毒药物，均使得患者病死率居高不下[7-8]。仅有约10%～30%的患者可获得理想的救治效果，多数家庭不仅背负着较大的经济负担，而且最终也难以获得理想的救治效果[9]。因此，若能在发病早期准确评估患者预后，一方面可以指导临床治疗方案的优化与调整，另一方面可使患者及家属提前做好心理准备、避免过度治疗、减少救治费用支出。

本研究统计结果表明，空腹服毒、肝肾功能变化、WBC异常均提示患者死亡风险上升，其机制由于：1）空腹服毒者，体内百草枯吸收率更高，在相同服毒量的前提下，空腹服毒者病情危重程度往往更高[10]；2）既往研究发现，口腔糜烂的面积与范围与百草枯服毒量具有正相关性[11-12]；同时，亦有学者指出，患者出现呕吐症状时，其口腔、食道、胃肠道黏膜已出现严重急性腐蚀[13]，此时患者往往难以在治疗中获益；3）百草枯在体内经氧化反应产生的大量自由基是介导脂质过氧化及线粒体毒性的主要原因，也是造成肝、肾功能损伤的主要原因[14]，肝、肾功能的严重损伤一方面体现出百草枯中毒对机体组织器官造成的严重损伤，另一方面，该类患者其他器官序贯衰竭风险也更高，故有着更高的多器官功能衰竭甚至死亡风险[15]；4）WBC是产生氧自由基的主要细胞，而外周血WBC计数可用于机体应激及炎症反应程度的判断，百草枯经胃肠道吸收后，各脏器所受强烈刺激可诱导白细胞大量释放氧自由基，进而导致机体炎性介质、细胞因子大量分泌，聚集的氧自由基、炎症介质、细胞因子可相互作用，共同促进机体应激与炎症反应的加剧，形成恶性循环[16]。有研究指出，外周血WBC计数与百草枯中毒患者服毒量、病情严重度均呈正相关[17]。

通过受试者工作特征曲线对几个指标的预测价值进行了分析，结果显示，入院10小时内血浆百草枯浓度在预测患者死亡率方面的参考价值最高，考虑服毒量、中毒时间均易受患者主观描述影响有关，而血浆百草枯浓度更为客观，故在评估患者预后质量方面有着更高的特异性。此次研究的局限性在于：体内百草枯的吸收为三室效应，即血浆百草枯浓度随中毒时间延长的变化并非线性改变[18]，而回顾性分析无法规范所有患者血浆百草枯浓度检测时点，可能导致研究结果出现偏倚。在今后的研究中，采取前瞻性分析方法，规范血浆百草枯浓度检测时点，有望得到更为准确、客观的结论。

[1] DELIRRAD M, MAJIDI M, BOUSHEHRI B. Clinical features and prognosis of paraquat poisoning: a review of 41 cases[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(5): 8122.

[2] XU S, HU H, JIANG Z, et al. APACHE score, Severity Index of Paraquat Poisoning, and serum lactic acid concentration in the prognosis of paraquat poisoning of Chinese patients[J]. Pediatr Emerg Care, 2015, 31(2): 117-121.

[3] 黄兴伟, 梁卫东, 苏雅燕. 百草枯中毒临床救治体会[J]. 临床误诊误治, 2014,27(12):15-17.

[4] LEE J H, HWANG S Y, KIM H R, et al. Effectiveness of the sequential organ failure assessment, acute physiology and chronic health evaluation II, and simplified acute physiology score II prognostic scoring systems in paraquat-poisoned patients in the intensive care unit[J]. Hum Exp Toxicol, 2017,36(5): 431-437.

[5] ZHAO Y, XIE J, YANG Z Z. Research on values of serum myeloperoxidase, malondialdehyde and superoxide dismutase levels on the prognosis of paraquat poisoning patients[J]. J Clin Emerg, 2016, 17(1): 22-25.

[6] LU H, YU J, WU L, et al. Optimized ultra performance liquid chromatography tandem high resolution mass spectrometry method for the quantification of paraquat in plasma and urine[J].J Chromatogr B, 2016, 1027: 96-102.

[7] INDIRA M, RAKESH T P, SUCHITHRA E T, et al. Outcome of Paraquat Self-poisoning a Case series[J]. Am J Intern Med,2015, 3(6-1): 1-4.

[8] KIM D S, KANG C, KIM D H, et al. External validation of the prognostic index in acute paraquat poisoning[J]. Hum Exp Toxicol, 2016, 35(4): 366-370.

[9] 于明霞. 急性百草枯中毒预后因素分析[D]. 吉林:吉林大学,2012.

[10] CHEN H, HU L, LI H, et al. An Effective Machine Learning Approach for Prognosis of Paraquat Poisoning Patients Using Blood Routine Indexes[J]. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2017,120(1): 86-96.

[11] NING Z, BAI Y L, LU H, et al. Prognostic value of plasma C-reactive protein in the evaluation of paraquat poisoning patients[J]. Asian Pac J Trop Biomed, 2015, 5(10): 841-844.

[12] 焦峰军, 祝文, 王涛宁, 等. 急性百草枯中毒患者预后危险因素分析[J]. 中华危重病急救医学, 2015, 27(11): 906-910.

[13] SUN B, CHEN Y. A simple and rapid method for detection of paraquat in human plasma by high-performance liquid chromatography[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10): 17067.

[14] LIU X W, MA T, LI L L, et al. Predictive values of urine paraquat concentration, dose of poison, arterial blood lactate and APACHE II score in the prognosis of patients with acute paraquat poisoning[J]. Exp Ther Med, 2017, 14(1): 79-86.

[15] 夏菁，方建江，刘雪兰，等. Rho激酶抑制剂对百草枯中毒大鼠肺纤维化的干预研究. 中国临床药理学与治疗学，2016，21（9）：973-977.

[16] LIU X W, MA T, QU B, et al. Effects of Noninvasive Positive Pressure Ventilation on Oxygenation Status and Prognosis in Patients With Acute Paraquat-Induced Lung Injury[J]. Clin Ther, 2015, 37(3): 654-659.

[17] 孙林, 万珊. 浅谈早期白细胞数增高对百草枯中毒患者预后判定的价值[C]// 2014中国中毒救治首都论坛——暨全国中毒及危重症救治学术会议. 2014.

[18] SUN I O, SHIN S H, YOON H J, et al. Predicting the probability of survival in acute paraquat poisoning[J]. Kidney Res Clin Pract, 2016, 35(2): 102-106.